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文档简介
入院记录姓名:籍贯:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:患者本人单位或住址:可靠程度:基本可靠主诉:现病史:既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。系统回顾:(1)呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。(2)循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。(3)消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。(4)泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。(6)内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。(7)肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。(8)神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史:生于原籍,否认到过外地。否认到过疫区,否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。婚育史:月经史:家族史:体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重BMI:一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。反射:四肢腱反射正常,腹壁反射对称可引出。双侧髌阵挛(-),双侧踝阵挛(-)。病理反射:双侧掌颌反射(-)、双侧Hoffmann征(-)。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征(-)。感觉系统:颜面、四肢及躯干深浅感觉正常。脑膜刺激征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。植物神经系统:皮肤未见干燥脱屑,划痕征正常,皮温不低。辅
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