转介制度转院转诊制度门诊哺乳室管理制度临床医务制度三甲评审

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：转介制度转院转诊制度门诊哺乳室管理制度类别全院制度—医疗质量管理编号YLZLGL-1-022名称转介制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、保健科制订日期今年-12-21版本第6版一制定目的规范诊疗行为，促进科室间协作，强化临床与保健相结合的服务理念，为服务对象提供多方位的医疗保健服务。二适用范围全院医疗保健服务对象三主要内容1定义1.1转介：是指在医疗保健服务过程中，医务人员通过评估就诊者情况，认为其需要从保健科室转到临床科室进一步诊疗；或者生命体征稳定的就诊者，如果接受中医、营养、康复、心理等保健服务，可以更好地恢复或增强身体机能，促进身心健康，而主动将其介绍到相关科室进行保健治疗的行为。2转介类型2.1门诊转介2.1.1单向转介：就诊者从临床科室转介至保健科室，或者是从保健科室转介至临床科室的过程。2.1.2双向转介：就诊者接受保健服务过程中，因发现疾病或就诊者要求转介到临床科室治疗，治疗结束后，再次转介到保健科室的过程；就诊者接受临床服务过程中，因发现疾病或就诊者要求转介到保健科室治疗，治疗结束后，再次转介到临床科室的过程。2.2住院转介患者入临床或保健科室住院，进行临床或保健服务，出院后转介至保健或临床科室进行诊疗服务。3转介服务管理：3.1各临床、保健科室应牢记临床与保健相结合的服务理念，以患者需求为导向，主动为其提供转介服务。3.2保健科室发现服务对象存在疾病因素时，应主动告知其需要到相关临床科室做进一步诊疗。3.3临床科室待就诊者生命体征稳定，需要接受中医、营养、康复、心理等保健服务时，医务人员应当主动推介适宜服务。3.4当服务对象需要多种保健服务时，接诊科室应主动将其转介给其他保健科室。3.5转介科室医务人员应对就诊者进行转介指导，内容包括转入科室名称、联系方式、接诊时间、预约方式等。并建立转介记录，登记内容包括转介时间、服务对象基本信息、转介服务、转介治疗结果等。3.6接受转介科室应记录，服务对象基本信息、转介科室，给予的医疗保健服务、疗程及效果评价，并向转介科室进行转介服务结局反馈。3.6各临床保健科室应每季度对转介服务工作量、内容等进行统计和分析，不断完善转介服务流程。4转介保障鼓励转诊转介，可根据医院规定给予一定的奖励。5转介目标5.1门诊转介：各门诊科室转介率较上年度提升5%，直至达到一定水平；5.2住院转介：妇产科出院患者转介至妇女或孕产保健科室转介率较上年度提升5%；儿科出院患者转介至儿童保健科室转介率较上年度提升5%，直至达到一定水平。6转介考核将转介率提升纳入质量考核，门诊部、医务科每季度调取各科室转介率，对未达到提升要求，给予相应扣分。类别全院制度—医疗质量管理编号YLZLGL-1-023名称转院转诊制度生效日期今年-01-01制定单位医务科制订日期今年-12-21版本第6版一制定目的规范转诊管理，保证患者安全及医疗服务的连续性，使患者得到最佳的诊疗服务。二适用范围全院三主要内容1定义1.1转诊：出于诊疗需要，患者在不同医疗预防机构之间转院就诊的过程。1.2转诊包括以下情况：限于本院服务范围、技术和设备条件，须转到具有相应诊疗能力的医院就诊的；医师在疑难、危重等特殊患者的临床诊疗工作过程中遇到困难须转到具有相应诊疗能力的医院（上级医院、综合医院等）继续治疗的；经治疗后患者病情稳定后或处于康复期，可转到具有相应诊疗能力的医院（当地医院、社区医院等）继续治疗的；外院患者由其他医院转入我院继续治疗的。2转诊流程2.1普通患者转诊：2.1.1主管医师：确认接收医院能满足转运患者的医疗需求，有床位和适合的人员为即将转入的患者提供相应的服务。2.1.2在医师作出转院、转诊的决定所需的化验检查结果出来之前，不得安排患者转诊。2.1.3科主任或医疗组长组织讨论后填写转院审批表，住院患者经科主任审核后提交医务科审批备案，门急诊患者经科主任审核后提交门诊部审批备案。2.1.4医务科或门诊部提前与转入医院联系，征得同意，方可转诊。2.1.5转诊应征求患者及家属意见，向其交代注意事项、为其推荐适宜的交通工具。2.1.6根据患者情况安排具有相应资质的医生、护士负责转运。由急救中心转运时，急救中心工作人员负责患者转运期间的监护和安全。2.1.7经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续。2.1.8患者转院时，应将出院记录随患者转去，出院记录中除常规内容外还应包括拟转入医院、转出原因、与转运有关的特殊情况。2.2特殊患者转诊：2.2.1患者转院如估计途中可能病情恶化或死亡者，应留院诊治，待病情具备转运时机时再行转诊。2.2.2生命支持治疗的患者转院时应安排具备相应支持设备的救护车转运。2.2.3传染病、多重耐药菌感染患者、长期住院治疗者转诊时需提供病原学检测结果，并通知相应科室做好接诊准备。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。2.2.4若患者病情不适合转诊，但患者或家属主动要求转院者，按自动出院处理。2.3转诊指导：主管医师与护士根据患者或家属的文化程度和理解能力，以简明易懂的方式，提供转诊指导。2.4双向转诊：根据规定实行双向转诊服务（即我院与各服务机构建立双向转诊协议），一般常见病、多发病在社区服务机构治疗，本院确诊后的慢性病治疗和手术后康复可转至社区服务机构，真正实现小病不出社区，大病及时转诊，形成优势互补。2.5由外院转入：2.5.1符合下列标准的外院患者方可转入我院：2.5.1.1符合我院服务范围及科室收治标准。2.5.1.2我院的设备设施条件及诊治能力能够为患者提供服务。2.5.1.3转出医院与我院医务科联系，需经双方会诊、共同评估后确认患者适合转院。2.5.2转入我院前，转入科室应获取转入患者的基本信息（姓名、性别、年龄等）、转院的原因、主管医师姓名及联系方式，提前安排床位及仪器设备等。2.5.3入院手续同门、急诊患者入院程序。类别全院制度—医疗质量管理编号YLZLGL-1-024名称门诊哺乳室管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科医院感染管理科修订日期今年-12-21版本第5版一制定目的为规范门诊哺乳间的管理，为母乳喂养母亲提供合适的母乳喂养场所，达到保护其隐私，满足母亲及婴儿母乳喂养需求，提高母乳喂养率，特制订本制度。二适用范围门诊区域各哺乳室三主要内容1门诊就诊区域设置一定数量的哺乳室，标识清晰醒目，24小时开放，能满足门诊就诊人群的哺乳需求。2门诊各哺乳室遵循门诊区域属地管理，谁的区域谁负责；日常配备及检查补充各种哺乳必须设备：座椅，婴儿床或打包台，洗手液，擦手纸，手消毒剂，垃圾桶等。3保持室内清洁，温湿度适宜；每日至少通风2次，每次30分钟以上，必要时增加通风次数或进行空气消毒。4婴儿床