2022年医学专题-失眠中西医诊治

1失眠中西医诊治2一觉闲眠百病消吃人参不如睡五更药补不如食补，食补不如觉补345Sleepmedicine6失眠的发病率：世界卫生组织对14个国家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行调查，发现有27％的人有睡眠问题。我国一项万人调查也表明，我国失眠人群达45.4％。7失眠的危害1990年，美国统计因失眠造成的直接医疗支出，以及造成的生产下降、病假和意外事故伤害等的经济损失为154亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出，以最保守的估计，每年经济损失达300～359亿美元。失眠问题的严重性，恐怕超过了其他各种疾患。8失眠症：insomnia诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》症状标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差病程标准：这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。严重程度标准：日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。排除标准：排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。9失眠的可操作性定义（CCMD-3）入睡困难：睡眠潜伏期延长，超过30分钟。睡眠维持困难：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒睡眠时间缩短：＜6小时睡眠质量下降：睡眠浅，多梦，恶梦日间残留症状：次日晨感头晕，精神不振，嗜睡，乏力，记忆力下降

10正常睡眠周期：非眼快速运动睡眠(NREM)Ⅰ期：思睡阶段，EEG显示α波减少，节律变慢，低电压活动增多。Ⅱ期：浅睡阶段，EEG出现纺锤波和K-综合波，眼球浮动基本消失。Ⅲ期：深睡阶段，EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的δ波，眼动消失。Ⅳ期：深睡，EEG慢波占50%以上。眼快速运动睡眠(REM)眼球快动：EEG呈低波幅不同步波，类似清醒EEG。肌电图显示肌张力低。

正常睡眠结构11正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠（NREM）浅睡眠，1/2期睡眠，占睡眠时相的25%深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠时相的50%快动眼睡眠（REM）占睡眠时相的25%每个周期80--100分钟每晚有4-6个周期12正常睡眠时先进入NREM睡眠的1期、2期、3期、4期，然后回到3期、2期、1期，进而进入REM睡眠。

REM睡眠的特点：出现晚；时间短；与做梦有关（鲜明生动）；睡眠剥夺后要求补偿（次日先出现，恶梦频频）；是疾病容易发生的阶段。13一高三低一大患病率高就诊率低：认识上存在误区--睡眠问题不一定是疾病确诊率低：专业医师缺乏，大多数医师缺乏相关知识治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差；医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。危害性大失眠的医疗现状不寐的诊断要点是什么？间歇性入睡困难2年，加重1个月。主症：不易入睡,多梦易醒。药补不如食补，食补不如觉补魏某，女，38岁。睡眠维持困难：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒桔梗载药上行，朱砂为衣舌质红，苔薄白，脉沉细数。Ⅳ期：深睡，EEG慢波占50%以上。不寐+痰热表现治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差；方中黄连、黄芩泻心火以下降；保持精神舒畅，解除忧思焦虑。《内经》：不得卧、目不瞑。治法：补养心脾，养心安神14过度唤醒机制（hyperarousal）交感神经过度兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度激活生理功能失调海马和扣带回体积缩小失眠发生的机制15

心理压力解决问题能力不够担心/沉思事情

问题:睡眠潜伏期

睡眠后觉醒总睡眠时间减少

担心睡眠关注睡眠的诱因关注白天的后果

抑郁

依赖：对行为认知

焦虑障碍

条件性唤醒:

感觉

和信息处理增加，

长时程记忆形成

行为适应

延长睡眠机会

呆在床上（清醒）

睡觉时开着灯神经认知模型：Attention→Intention→Effort

（关注）(意向/用心)(努力/过度用心)16神经生物模型

单胺能递质

皮质醇

Orexin

上行网状激活系统

和腹外侧视前区(急性改变)

皮层过度唤醒

（急性）

抑郁

依赖（成瘾）

焦虑障碍

ARAS/VLPO的慢

性改变;

慢性皮层过度唤醒

海马体积缩小

损害记忆功能

内稳态和生物钟失调ARAS/VLPO:上行网状激活系统/腹外侧视前核17失眠阈值急性失眠阵发性失眠持续性失眠失眠患者久治不愈的原因易感因素＋促发因素＋维持因素18中医定义：不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。19病名：首见于《难经·四十六难》老年“卧而不寐”《内经》：不得卧、目不瞑。《素问.逆调论》“胃不和则卧不安”-半夏秫米汤《灵枢.营卫生会篇》

》：老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。历史沿革20《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。《伤寒论·太阳病变证》：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。《伤寒论·太阳病变证》：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。《伤寒论·少阴病热化证》：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。历史沿革《内经》：不得卧、目不瞑。睡眠时间缩短：＜6小时组成：菟丝子150克白茯苓90克石莲子(去壳)60克保持精神舒畅，解除忧思焦虑。不寐的辨证要点有哪些？睡眠时间缩短：＜6小时心气虚、肾阳虚：茯菟丸-养心气，补肾阳更用五味子，酸枣仁之酸以敛心气的耗散，并能安神正常睡眠周期分5个阶段辨证要点：辨脏腑、辨虚实。治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差；主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。21《景岳全书》将病机概括为有邪和无邪“…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”—以虚实作为辨证纲领明李中梓“不寐之故，大约有五：一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停，一曰胃不和……”后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。历史沿革22神魂不安胃气失和心失所养

肝郁化火 心火内炽

情志失常

喜笑无度 心虚胆怯思虑过度宿食内停

饮食不节

脾损生痰 痰热上扰

劳逸失调

劳倦太过伤脾过逸少动亦伤脾

病后体虚

久病血虚年迈体虚房劳过度病因病机23病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴病位：在心，与肝、脾、肾密切相关病性：虚、实，或虚实夹杂24失眠的病因躯体疾病：如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒时差、出差、房间温度湿度等变化等。心理原因：考试、失恋、离婚、吵架等。精神原因：精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等药物原因：长期使用镇静安神药突然停药；使用中枢兴奋剂等25药物性失眠抗生素类药物：吡哌酸（PPA）、诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、氧氟沙星。糖皮质激素：如强的松、氟美松、强的松龙等药物抗心律失常药：如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺抗高血压药：如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠，还可以产生抑郁综合征，造成严重失眠。26β－受体阻滞剂：常用的如心得安、倍他乐克等。

抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平抗震颤麻痹药：特别是治疗帕金森氏病的药物，可引起夜间烦躁不安和精神错乱而导致失眠。

抗胆碱药：如阿托品、颠茄等药物使用后，往往有口渴感，用量过大会出现心动过速而影响睡眠。利尿药：可引起夜间多尿；利尿后，排钾过多，同样可以导致心血管节律性障碍，引起失眠。27诊断要点及接诊宜忌主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。兼次症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。经各系统和实验室检查未发现异常。

主症定病名，兼症定证型28鉴别诊断不得卧不得卧的两种不同含义：《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。”《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…”29郁病抑郁症焦虑症强迫症30辨证要点

辨病位：

主要病位在心心神失养心神被扰与肝、脾、胆、胃、肾相关。神不守舍31辨病性虚证：阴血不足，心失所养实证：痰热内扰，火盛扰心辨方药32治疗原则－调整阴阳补虚：益气，养血，温肾，健脾泻实：清火，化痰，活血，导滞虚实夹杂：标本先后，或补泻兼顾安神：养心，重镇，清心33案例秦某，女，35岁。主诉：入睡困难1年余，加重1周。现病史：1年前因生气恼怒，出现入睡困难，眠则多梦。经治疗时好时犯。近1周，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多，月经基本正常。查体：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。34证治分类肝火扰心证痰热扰心证心脾两虚证心肾不交证心胆气虚证35肝火扰心证主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数辩证要点：七情过极、肝阳化火

不寐＋肝火表现36治法：疏肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤加减加减肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘：当归龙荟丸37案例何某，男，36岁一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，头昏，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦。舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。3839痰热扰心证主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数辩证要点：久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒，湿热内蕴不寐+痰热表现40治法：清化痰热，和中安神方药：黄连温胆汤加减加减挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等41案例

王某，女，34岁。间歇性入睡困难2年，加重1个月。

2年前因过度劳累出现入睡困难，多梦易醒，偶有心慌，以上症状间断性出现，患者未行系统治疗。1月前入睡困难加重，伴多梦易醒，醒后再难入睡，伴心慌，纳呆，晨起明显疲乏感，夜尿频，大便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细数。

42心脾两虚证主症：不易入睡,多梦易醒。兼次症：心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面色无华。舌象：舌淡苔薄脉象：沉细无力辩证要点：久病虚弱,或慢性失血，或思虑过度，劳倦太过，或饮食不节，损伤脾胃，导致心血耗伤，脾气亏虚不寐+心血虚、脾气虚43治法：补养心脾，养心安神方药：归脾汤加减加减气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚：当归、酸枣仁44案例黄某，男，46岁，干部。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。

45心肾不交证主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数辩证要点：喜食辛辣，阳盛有余化火，或阴虚火旺，或邪郁化火，或五志过极，气机不畅；久病伤肾，或禀赋不足，房事过度不寐+肾阴虚、心火盛46治法：滋阴降火，交通心肾方药：黄连阿胶汤（六味地黄汤合交泰丸加减）一般认为心肾不交证，从病机上分析多为心火旺于上，肾阴亏于下，水火不交而成。对于这种“心火旺、肾阴虚”的阴虚火旺型：黄连阿胶汤“泻心火，滋肾阴”；方中黄连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。47心火旺、肾阳虚：交泰丸-泻心火，助肾阳心气虚、肾阳虚：茯菟丸-养心气，补肾阳心血虚，肾阴虚：天王补心丹-养心血，滋肾阴

48交泰丸来源：《韩氏医通》卷下。组成：生川连18克肉桂心3克用法：上二味，研细，白蜜为丸。每服1.5～2.5克，空腹时用淡盐汤下。功用：交通心肾，清火安神。主治：心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠49茯菟丸来源：《太平惠民和剂局方》卷五组成：菟丝子150克白茯苓90克石莲子(去壳)60克用法：上为细末，酒煮(一本用山药180克)糊为丸，如梧桐子大。功用：养心气，补肾阳，固精止遗。主治：心肾俱虚，真阳不固，溺有余沥，小便白浊，梦寐频泄。50益心气，滋肾阴生地黄滋阴清热，使心神不为虚火所扰，为主药；玄参、天冬、麦冬协助生地以加强滋阴清热之力，丹参、当归身补血养心，使心血足而神自安，党参、茯苓益心气而安心神，