神经病学课件：锥体外系疾病

运动障碍疾病（锥体外系疾病）Movement

Disorders

概述锥体外系：锥体系以外的、与运动调节有关的结构和神经通路（环路）。主要位于大脑基底节

锥体外系病变随意运动调节功能障碍肌力、感觉及小脑功能不受影响

功能综合调节运动功能维持姿势调节肌张力负责刻板动作及反射性运动运动障碍疾病定义是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力障碍、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病。大多与基底核病变有关。

尾状核

新纹状体

壳核纹豆状核状基底节 苍白球旧纹状体体

丘脑底核黑质基底节的组成

大脑皮质-基底核-丘脑-大脑皮质环路黑质-纹状体环路纹状体-苍白球环路三条神经环路递质乙酰胆碱（兴奋性递质）多巴胺（抑制性递质）其他（5-HT、GABA、去甲肾上腺素等）神经冲动时起兴奋、抑制作用，互相制约而平衡

病理基础递质生化异常和环路活动紊乱

肌张力异常、不自主运动、运动迟缓主要临床表现肌张力增高

–运动减少Syn.病变部位：黑质旧纹状体

帕金森病肝豆状核变性两大综合征肌张力降低–运动增多Syn.病变部位：新纹状体

小舞蹈病

Huntington舞蹈病抽动-秽语Syn.

肝豆状核变性帕金森病

(Parkinson’sdisease,PD)

(震颤麻痹,paralysisagitans)定义帕金森病——又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。其病变主要见于黑质病因病因未明，是综合性的。可能有关因素：1.年龄:老年变性为主要因素年龄↑→黑质DA能神经元↓纹状体DA递质↓2.环境：毒素(MPTP、杀虫剂)3.遗传：易感性黑质：DA能神经元↓(变性、缺失)黑质–

纹状体通路：DA↓

病理及生化病理肌张力↑、动作↓ACh相对亢进机理

左旋酪氨酸

↓酪氨酸羟化酶

L-Dopa↓多巴脱羧酶

DA

MAO↓COMT（甲基转移酶）HVA（高香草酸）临床表现发病年龄：多数>60岁，也有较年轻者病程：隐袭起病，缓慢进展

(慢性进行性)性别：男多于女四大主症：震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常临床表现（1）震颤：静止性震颤、4-6Hz安静出现，隨意运动↓，紧张↑，睡眠消失部分合并姿势性震颤搓丸样动作临床表现（2）肌强直：肌张力↑铅管样齿轮样路标现象临床表现（3）运动迟缓、运动减少：隨意动作↓始动困难精细动作困难

“面具脸”

“小写征”临床表现（4）姿势步态异常：屈曲体态、慌张步态起步慢，碎步前冲

上肢摆动↓

转身不灵，停步困难

临床表现（5）其他：言语：缓慢、顿挫不流利、发音单调低沉自主神经症状：流涎脂颜多汗便秘直立性低血压晚期有一定痴呆临床表现（6）应无：失语、瘫痪、感觉麻木、共济失调、深浅反射异常、病理征、大小便失禁【辅助检查】

多无异常HPLC(高效液相色谱)：csf、尿中高香草酸（HVA）↓PET、SPECT：功能显像，有助早期诊断发病年龄病程临床特点：典型症状和体征应无：眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等诊断鉴别诊断主要根据病史，查PD所无症状1、帕金森Syn.(继发性PD-有明确病因)动脉硬化性：多发性脑梗死脑炎后：甲脑药物性：酚噻嗪类及丁酰苯类（突触后DA-R阻滞剂）、利血平（阻止DA神经元对DA的贮藏）灭吐灵、氟桂嗪、石杉碱甲中毒性：CO、Mn、MPTP、CS2

外伤性：颅脑外伤2、伴PD表现的其他NS变性病(症状性PD)

肝豆状核变性

Huntingtong病弥漫性路易体病多系统萎缩进行性核上性麻痹

鉴别诊断变性-遗传病叠加综合征鉴别诊断3、其他：抑郁症特发性震颤治疗1.以药物为主：改善症状，缓解病程（1）抗胆碱能药物-安坦（Antane)协助维持纹状体的递质平衡，对震颤和强直可有部分改善2mgtid青光眼及前列腺肥大者禁用（2）金刚烷胺（Amantadine)：可促进DA在神经末梢的释放50mg-100mgbid/tid哺乳期禁用机理

左旋酪氨酸

↓酪氨酸羟化酶

L-Dopa↓多巴脱羧酶←(－)苄丝肼

DA

MAO↓COMT（甲基转移酶）HVA（高香草酸）治疗(3)替代疗法：L-Dopa是治疗PD最有效的药物，可改善PD所有症状，对运动减少有特殊疗效副作用：较大，常见恶心呕吐、低血压多巴脱羧酶抑制剂DCI：苄丝肼复方L-Dopa：美多巴Madopar

息宁SinemetCR

原则：小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较好疗效用法：0.25-0.75g∕d

在狭角型青光眼、神经病患者禁用治疗后期迟发合并症1、症状波动：（1）剂末现象–疗效减退增加次数/改用缓释剂（2）开关现象受体激动剂2、异动症(运动障碍)减量或受体激动剂

表现有剂峰、双相、肌张力障碍3、非运动症状

感觉障碍、自主神经功能障碍、精神症状治疗(4)DA能受体激动剂：普拉克索0.125mgtid

泰舒达TrastalSR50mgqd.溴隐亭Bromocriptin1.25-2.5mgtid.

治疗(5)其他：单胺氧化酶B抑制剂丙炔苯丙胺（思吉宁）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂

恩他卡朋

治疗

2.手术（1）适应症：药物疗效差或不能耐受，以震颤、强直为主且局限于一侧年纪较轻者

（2）立体定