小儿反复呼吸道感染与慢性咳嗽

江西省儿童医院LOGO小儿反复呼吸道感染与慢性咳嗽一、反复呼吸道感染定义和判断条件定义：1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。判断条件：注：1.反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7天以上。2.若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加,反之则不能;但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。3.确定次数须连续观察1年。4.反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实,两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。反复上呼吸道感染的病因年龄：婴幼儿和学龄前期儿童原因：护理不当；入托幼机构起始阶段；缺乏锻炼；迁移住地；被动吸入烟雾；环境污染；微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关；部分儿童与鼻咽部慢性病灶有关；极个别儿童与婴幼儿暂时性低丙种球蛋白或继发性免疫功能低下有关。反复上呼吸道感染的处理原则寻找致病因素并给予相应处理；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物；注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导；正确的护理；养成良好的卫生习惯、预防交叉感染针对性的免疫调节。反复下呼吸道感染反复气管支气管炎反复肺炎反复气管支气管炎的病因仅局限于反复气管支气管炎的学龄前期儿童：病因：反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。少数患儿与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎-支气管炎综合征。反复气管支气管炎的处理原则寻找致病因素并给予相应处理；注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎，支气管扩张等鉴别；合理应用抗生素；对症治疗同反复肺炎；针对性的应用免疫调节剂；治疗慢性鼻窦炎-支气管炎。反复肺炎的病因原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。先天性肺实质、肺血管发育异常。先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。先天性心脏畸形：各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。反复肺炎的病因原发性纤毛运动障碍：纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。囊性纤维性变：在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。气道内阻塞或管外压迫。支气管扩张：各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。反复吸入：吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于长期反复吸入，导致肺炎迁延不愈或反复肺炎。反复肺炎的鉴别诊断肺结核特发性肺含铁血黄素沉着症哮喘闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP）嗜酸细胞性肺炎过敏性肺泡炎……辅助检查耳鼻咽喉科检查：可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶。病原微生物检测：应进行多病原联合检测,以获得致病微生物的提示。肺部CT和气道、血管重建显影：可提示支气管扩张、气道狭窄（腔内阻塞和管外压迫）、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等。免疫功能测定：有助于发现原发、继发免疫缺陷病。反复肺炎的处理原则寻找病因、医治基础疾病,如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病。抗感染治疗：主张经验性选择基于循证医学研究的抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗菌药物。对症处理：根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物,平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等。合理进行疫苗接种。二、慢性咳嗽定义与病因定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常者病因：不同年龄儿童慢性咳嗽的常见原因CVA的临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。UACS的临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。PIC的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童GERC的临床特征与诊断线索阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端pH监测呈阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其他原因引起的慢性咳嗽。非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎刺激性咳嗽持续>4周；胸部X线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。过敏性(变应性)咳嗽(atopiccough，AC)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。药物诱发性咳嗽儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d咳嗽明显减轻乃至消失。耳源性咳嗽人群中2％～4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因先天性呼吸道疾病：异物吸入：特定病原体引起的呼吸道感染：迁延性细菌性支气管炎(PBB)：(1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周；(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程

病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。辅助检查：影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，依据胸部X线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。根据临床需要时可以考虑头颈部侧位片、鼻窦部CT片等检查。肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大／肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。辅助检查：支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。辅助检查：24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查。呼出气NO(FeNO)测定：FeNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定FeNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估，ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察、等待和随访。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。CVA治疗口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1～2周，也有使用透皮吸收型β2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：过敏性(变应性)鼻炎：抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂。鼻窦炎：抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。PIC治疗PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效，吸人或口服糖皮质激素治疗有效。AC治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。药物诱发的咳嗽最好的治疗方法是停药观察。可给予心理疗法。PBB治疗心因性咳嗽予以抗菌药物，可优先选择7:1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2～4周。江西省儿童医院试题1：反复肺炎的处理原则是A、寻找病因、医治基