急诊病历书写制度与规范_第1页
急诊病历书写制度与规范_第2页
急诊病历书写制度与规范_第3页
急诊病历书写制度与规范_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

急诊病历书写（1）、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应该在患者就诊时立刻达成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包含急诊病历首页、病历记录、查验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包含患者姓名、性别、出生年代、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年纪等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应该详细记录到分钟。5、急救危重患者时，应记录急救时的生命体征，书写急救记录。6、对收入急诊察看室的患者，应该书写留观时期的察看记录。7、对法定传得病，应注明疫情报告状况。二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的有关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必需的阴性体征6、协助检查结果7、初步诊疗.8、办理建议与建议9、医师署名（可辨识的全名）三、急诊急救病历（一）急诊急救病历的要求与内容1、病历书写要实时、正确、全面。2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应快速、详尽地死时和诊。3、病用历以容成（1）生（2）医(相)。（3）（4）（5）（二1、就诊、2、主诉代主）34、既往及重的有病史5、查体ＢＰ.6、协助检查结果7、初步诊疗8、急救举措9、医师署名（可辨识的全名）10、病情变化及进一步急救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同住院记录，但要实时正确、简洁简要、重点突出。（二）急诊留观病历的内容1、生命体征趋向图2、医嘱单3、急诊留观记录及病程记录4、协助检查结果、会诊单、配（输）血单、各样知情赞同书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等5、护理记录单（2）、急诊病历书写制度（一）急诊病历书写简洁简要，要点突出、实时、正确、笔迹清楚、不得涂改（二）体格检查部位既要全面认真，又要要点突出，并实时记录。大致包含：.1、要有浑身一般状况及生命体征的记录。2、心律不齐病人应起码听一分钟心率后记录。3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。4、心、肺、腹部、生命体征等，应写详细数据或内容，不可以以“正常”取代。5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺、体征等。6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论