保险理论与实务-项目六-人身保险课件

项目六人身保险【课程专业能力】掌握人身保险的概念、类别和特征15了解传统寿险与创新型寿险的产品种类3掌握意外伤害保险的概念及种类4理解健康保险的特征及若干特别规定掌握人寿保险的概念、特征2了解人身保险规划原则及步骤6熟练应用本项目概念分析解决实际问题7【课前项目直击】复效日从何时算起【案例】李某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为2011年3月1日。因李某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于2012年5月2日中止。2013年5月1日，李某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。2013年10月10日，李某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。【分析】这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，《保险法》并未作出明确规定。既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：首先，《保险法》第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据《合同法》的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。任务一人身保险概述一、人身保险的概念与分类（一）人身保险的概念人身保险是以人的寿命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人遭受不幸事故或因疾病、年老以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时，根据保险合同的约定，对被保险人或受益人给付保险金，以解决其因病、残、老、死所造成的经济困难。（二）人身保险的分类1.按保险责任分类

人寿保险意外伤害保险健康保险以被保险人的生存或死亡为保险事故的保险。以被保险人因遭受意外伤害事故造成死亡或残疾为保险事故的人身保险。以被保险人的身体为对象，保证被保险人在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的人身保险。2.按投保方式分类团体人身保险个人人身保险以一张保单为某一团体的所有成员或大多数成员提供保障的保险。个人保险是为满足个人和家庭需要，以个人作为承保单位的保险。3.按保险期间分类人身保险可分为保险期间1年以上的长期保险和保险期间1年及不足一年的短期保险。其中，人寿保险中大多数业务为长期业务，如终身保险、两全保险、年金保险等，其保险期间长达十几年、几十年，甚至终身，同时，这类保险储蓄性也较强；而人身保险中的意外伤害保险和健康保险及人寿保险中的定期保险大多为短期业务，其保险期间为1年或几个月，同时，这类业务储蓄性较低，保单的现金价值较小。4.按实施方式分类（1）强制保险：又称法定保险，指根据国家的有关法律法规，某些特殊的群体或行业，不管当事人愿意与否，都必须参加规定的保险。（2）自愿保险：是指投保人和保险人在平等互利、等价有偿的原则基础上，通过协商一致，双方完全自愿订立，建立保险关系。5.按人身保险的需求效用分类，人身险可以分为保障型人身保险、储蓄型人身保险和投资型人身保险。

二、人身保险的特征（一）保险标的的不可估价性人身保险的保险标的是人的生命和身体，其价值是难以用货币来衡量的。保险金额的高低由被保险人对人身保险的需要程度和投保人缴纳保费的能力来决定。

（二）保险金额的定额给付性

人身保险金额确定的方式，决定了人身保险尤其是人寿保险采用定额给付的原则（不包括健康险中的医疗费用险）。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是人身保险中的一种特殊情况，既可以采用定额给付方式，也可以采用补偿方式。当采取补偿方式时，适用补偿原则，保险人对被保险人给付的医疗保险金不超过被保险人实际支出的医疗费用，可以进行比例分摊和代位追偿。

（三）保险利益的特殊性

人身保险的保险利益产生于人与人，即投保人与被保险人、受益人之间的关系。人身保险的无价性决定了人身保险尤其是人寿保险的保险利益是无限的。在投保时，只考虑投保人对被保险人有无保险利益即可。在实际业务中，其保险利益仍然表现为一定的、不同的金额，其确定依据主要是投保人缴纳保险费的能力。此外，与财产保险不同的另一显著区别是人身保险的保险利益的存在，是订立保险合同的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的必要条件。也就是说，投保人在投保时若对被保险人具有保险利益，保险合同就具有效力并且不会因其他条件的变化而变化。即使以后投保人与被保险人的关系发生了改变，投保人对被保险人丧失保险利益，都不会影响保险合同的效力。一旦发生保险事故，保险人要照样按照合同的约定进行给付。（四）保险期限的长期性人身保险在保险期限上（意外伤害险除外）几乎都是长期性合同，特别是人寿保险合同，短则几年，长则数十年，甚至人的一生。而且，保险的缴费期和保险金领取期也可以长达几十年。具体的年数视人身保险的不同险种和被保险人的年龄及投保人的选择而定。另外，保险期限的长期性使人身保险的经营极易受到外界因素，如利率、通货膨胀及保险人对未来预测的偏差等因素的影响。（五）保险费率确定方式的特殊性人身保险在确定费率时，要考虑到被保险人的生命期望以及分散风险等的需要，通常采用“平准保费法”来制订费率。（六）保险的储蓄性人身保险在为被保险人面临的风险提供保障的同时，兼有储蓄性的特点。人身保险业务中，被保险人缴纳保费后，除了可以获得保险人的保险保障，还可以收回全部或者部分保险费。一般而言，人身保险的纯保费分为危险保费和储蓄保费两部分。某些险种的储蓄性极强，如终身死亡保险和两全保险。三、人身保险合同的主要条款

(一)不可抗辩条款含义：又称不可争条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。2.目的：保护被保险人和受益人的利益。3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。我国只适用于年龄方面。（二）宽限期条款1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费的，合同效力中止。（三）复效条款含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。我国保险法规定：中止期限为2年。2.保单复效条件（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内（四）保费自动垫缴条款投保人未能在宽限期内缴付保费，而此时保单已具有现金价值，同时该现金价值足够缴付所欠缴的保费时，除非投保人有反对声明，保险人应自动垫缴其所欠的保费，使保单继续有效。（五）不丧失价值条款含义：带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。（六）保单贷款条款保单贷款通常是投保人以保险单作质押向保险人贷款，贷款数额一般不超过保单现金价值的一定比例。

（七）年龄误报条款1.含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。2.举例：王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费×保额300/320×10000＝9375（元）（八）自杀条款规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。【课堂案例展示】不可抗争条款的应用

【案例】2009年9月，王某因患肺气肿办理了提前病退手续。2010年3月，保险公司业务员到王某宿舍宣传保险。王某在得知有关保险内容后，便要求为自己投保简易人身保险，并当即填写了投保单，起保日期为2010年3月17日，王某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，王某一直按时交纳保险费。2013年8月7日，王某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人投保前患有严重肺气肿，不符合人身险的投保条件，且故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的。王某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。

【分析】不可抗争条款是指在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。王某之子以保险合同的订立超过二年为由，提出了赔偿的请求。王某虽有健康不如实告知的情节，但保险公司也不能因此行使合同解除权。因此，保险人应给付保险金。

案例王某，女，5岁。2010年9月10日由其母林某向保险公司投保了《少儿终身平安保险》，保险单载明生存受益人为王某，身故受益人为王某父亲。2011年6月7日晚18时许，王某在其母林某带领下，从所住楼房8层坠楼身亡，经公安机关调查取证认定母女系自杀。问：保险公司是否赔付？分析（1）我国《保险法》第65条规定：对以死亡给付保险金条件的合同所规定的时间为自成立生效之日起满2年后，若被保险人自杀，保险人可按合同给付保险金。分析（2）本案中，幼童的自杀行为并不满足上述规定。但本案中的被保险人为无行为能力人，被保险人的自杀并非为谋取保险金而是受其母亲引导的无意识行为，是由其法定监护人携同实施的，她也为受害者，因此为意外死亡，不能被认定为除外责任。保险公司应向其受益人给付死亡保险金。任务二人寿保险一、人寿保险的概念与特征（一）人寿保险的概念人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的一种保险。人寿保险转嫁的是被保险人的生存或者死亡的风险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分，当被保险人在保险有效期内发生合同规定的保险事件时，保险人按照约定履行给付死亡保险金或满期生存保险金。1.保险标的的特殊性人寿保险的保险标的是人的生命，不能用货币衡量其价值。因此，人寿保险的保险金额是由投保人和保险人双方协商确定的，通常要考虑两个方面的因素：一是被保险人对人寿保险的需要程度;二是投保人缴纳保费的能力。以生命风险作为保险事故的人寿保险的主要风险是死亡率，死亡率受年龄、性别、职业等因素影响，能直接影响人寿保险的经营成本，死亡率越高，费率越高。

2.保险期间的长期性（1）利率因素。时间越长，利率的影响越大。（2）通货膨胀因素。持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。（3）预测因素的偏差。保险人对于长期因素的预定是十分保守的，当保险人经营较好的时候，则通过险种本身的特点或者分红的方法返还给保单持有人，以实现保险的公平性原则。3.长期险种的储蓄性4.精算技术的特殊性二、人寿保险产品种类（一）传统型寿险1.死亡保险（1）定期人寿保险定期人寿保险又称定期死亡保险，是指在保险合同约定的期间内，被保险人如发生死亡事故，保险人依照保险合同的规定给付保险金。通常定期人寿保险具有以下特点：①保险期限较短。②保险费相对较为低廉。③可以更新或者展期（2）终身人寿保险终身人寿保险又称终身死亡保险，是一种不定期的死亡保险。通常终身人寿保险具有以下特点：①保单给付的必然性。保险期限是被保险人的终身。②既提供保险保障，又具有现金价值。③保单灵活性强。

3.两全保险两全保险又称生死合险，是指被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡，或在保险期间届满仍生存时，保险人按照保险合同约定均应承担给付保险金责任的人寿保险。两全保险具有以下特点：（1）它具有储蓄性。（2）它具有给付性和返还性。（3）保障全面4.生存保险和年金保险生存保险是指以被保险人的生存为给付保险金条件的人寿保险。即当被保险人于保险期满或达到合同约定的年龄时仍然存在，保险人负责给付保险金。生存保险保障的目的主要是为老年人提供养老保障或者为子女提供教育金等。生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。（1）单纯的生存保险单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的人寿保险。（2）年金保险年金保险是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式，在约定的期限内，有规则的、定期的向被保险人给付保险金的保险。

年金保险按照不同标准分类，可以分为以下几类：①按缴付保费的方式不同，可分为趸缴年金与分期缴费年金。②按年金给付开始时间不同，可分为即期年金和延期年金。③按被保险人不同，可分为个人年金、联合年金、最后生存者年金和联合及生存者年金。④给付期限不同，可分为定期生存年金、终身年金和最低保证年金。⑤按保险年金给付额是否变动，可分为定额年金与变额年金。（二）创新型寿险创新型人寿保险又称非传统寿险，是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户中拥有一定资产价值的人身保险产品。1.投资连结保险（变额寿险）(1)投资连结保险的定义投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。(2)投资连结保险产品的主要特征①投资账户设置。②保险责任和保险金额。③保险费。④费用收取。(3)我国投资连结保险产品的特点①该产品必须包含一项或多项保险责任。②该产品至少连接到一个投资账户上。③保险保障风险和费用风险由保险公司承担。④投资账户的资产单独管理。⑤保单价值应当根据该保单在每一投资账户中占有的单位数及其单位价值确定。⑥投资账户中对应某张保单的资产产生的所有投资净收益(损失),都应当划归该保单。⑦每年至少应当确定一次保单的保险保障。⑧每月至少应当确定一次保单价值。

2.万能寿险(1)万能保险的定义万能保险是一种交费灵活、保额可调整、非约束性的寿险。（2）万能寿险的特点①死亡给付模式：均衡给付方式、直接随保单现金价值的变化而改变的方式②保费缴付：不具有强制性③结算利率④费用收取3、分红保险是一种保单所有人参与分享公司可分配盈余，与保险公司共同分享经营成果的保险，被保险不仅仅可以享受到保险保障，还可以定期获得保险公司对资金运作所得利润的分红。分红保险的红利来源1、实际死亡率低于预定死亡率的死差益：危险保费总额大于当年实际给付的死亡保险金的结余部分。2、投资收益率大于预定收益率的利差益：资金运用的投资回报率高于预定利率的差额。3、附加保费超过实际经费与偶发风险的费差益。4、不动产增值5、契约依现金解约价格所付出的金额低于解约时的责任准备金差额。红利分配方式红利分配方式：现金红利和增额红利现金红利：直接以现金的形式将盈余分配给保单持有人。增额红利：指整个保险期限内每年以增加保险金额的方式分配红利。目前国内大多保险公司采取现金红利方式。补充：中国保监会规定，保险公司每年至少应将分红保险可分配盈余的70％分配给客户。分红保险兼具保障和投资功能，介于风险较大的投资连结产品和传统保障型险种之中。【课堂案例展示】【案例】2010年7月10日，王某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额10万元。2011年11月30日，李某因心梗死亡，逐王某向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金10万元。保险公司对李某死亡原因进行调查，发现被保险人李某早在2006年10月至投保日前曾3次因心梗住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。王某不服，诉至法院。

王某诉称，此合同是由保险营销员代填，且已向该保险营销员口头如实告知了被保险人曾患过“心梗”的情况，履行了告知义务并如约交纳了保险费，因此在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。保险公司辩称，王某是一个具有完全民事行为能力的人，她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

【分析】本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾3次因心梗住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。

《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则无效。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，但并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。

任务三健康保险一、健康保险的概念和特征（一）健康保险的概念健康保险又称为疾病保险，是指被保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，由于非明显的外来原因造成的；判断：因饮食不慎、沾染细菌引发疾病。条件以是否是明显的外来原因作为意外伤害和疾病的分界线。第二，由于非先天的原因造成的；第三，由于非长存的原因造成的。（二）健康保险的特征1．保险期限健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。2．精算技术健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。3．健康保险的给付分为补偿性给付和定额给付4．经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。5．成本分摊保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。6．合同条款的特殊性。健康保险条款中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有条款，如体检条款、免赔额条款、等待期条款、既存状况条款、转换条款、协调给付条款等。7．健康保险的除外责任健康保险的除外责任主要有两方面：一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。二是，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。案例郭某2008年7月5日在甲保险公司投保住院医疗保险，保险金额2万元；8月1日又在乙保险公司投保住院医疗保险，保险金额3万元。2009年5月22日郭某因脑瘤住院治疗，共花费31735.87元（其中属于住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用为31394.33元），住院结束后向甲、乙保险公司分别提出索赔申请。问：保险公司应如何理赔？分析（1）1、郭某2009年5月22日住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天观察期，因此可以给付保险金。2、由于住院医疗保险是补偿性保险，赔付金额不能超过其实际医疗花费，故郭某不能获得双重给付。分析（2）在重复保险情况下，被保险人所能得到赔偿金由各保险人采取适当的方式进行分摊，此为损失分摊原则，损失分摊一般有比例责任分摊、限额责任分摊和顺序责任分摊三种方式。本案若采取顺序责任分摊方式，则郭某可从甲保险公司获得2万元给付，在乙保险公司获得11394.33万元赔付。二、健康保险的种类（一）医疗保险医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。

医疗保险的主要类型：1．普通医疗保险普通医疗保险主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。2．住院保险由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险。为了控制不必要的长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比(例如90%)。3．手术保险手术保险提供因病人需作必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。4．综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。

（二）疾病给付保险疾病保险是指以疾病为给付保险金条件的保险。某些特殊的疾病往往给病人带来的是高额的费用支出，例如癌症、心脏疾病等。1.疾病保险的基本特点(l)个人可以选择投保疾病保险。作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。(2)疾病保险条款一般都规定了一个观察期，一般为180天(不同的国家规定可能不同)。(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度较高。(4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。2.重大疾病保险（1）按保险期间划分，可以将重大疾病保险分为定期和终身两类。（2）按保险金的给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。

（三）失能收入损失保险收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。收入保障保险一般分为两种：一种是补偿因伤害而致残疾的收入损失；另一种是补偿因疾病造成残疾而致的收入损失。（四）长期护理保险长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险。案例2009年7月10日，谢某向保险公司投保养老保险20000元，附加住院医疗险5000元。2011年3月10日，谢某因入院治疗话费9794元，保险公司按合同约定赔付谢某医疗费用5000元；同年7月10日，谢某的附加住院医疗险一年期限已满，保险公司决定终止附加住院医疗险。谢某对终止附约的行为不满，认为附加险的保险费与主险保险费一并交付，则主险的保险责任未终止时附加险应当有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。问：本案中保险公司能否终止附加住院医疗险？分析（1）根据《附加住院医疗保险条款》，该险种为一年期短期险，本案中并没有承诺保证续保，谢某提出的“附加险缴费期限与主险相同”只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。因此，保险公司有权在每年附加险合同届满时根据被保险人的健康状况重新做出核保决定。分析（2）一旦保险公司同意续保则附加险合法有效，保险公司没有理由在满一年时终止该附加险.本案中，保险公司终止附加住院医疗险的做法合法。（三）健康保险的特殊规定1.免赔额条款。保险人只负责超过免赔额的部分。2.免责期（等待期）或观察期条款。合同成立后保险责任生效之前,即观察期所发生的事故,保险人不负责赔偿。3.共保条款对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。4.责任期【课堂案例展示】【案例】2012年1月15日晚，某校学生李某由市内返回学校，被一辆机动车从后面撞倒，当即被送往医院抢救。经当地交通管理部门裁决，此次事故是因机动车刹车系统故障而导致的，车主负全部责任。李某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，李某由于被撞落下了轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。李某所在学校在事故发生前已为在校全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？李某能否因此而获得双份利益？

【分析】首先，李某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应因此而取得两份医疗费。李某投保的是学生意外伤害附加医疗险。本案中，李某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，李某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司不能因车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。

李某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人，而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。李某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为由再向保险公司索要医疗费。如果李某因致害方无力承受该笔医疗费，则李某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求李某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。案例2009年6月14日，王某为女儿陈某投保少儿住院医疗保险，保险金额3万元，保险期限自2009年6月14日起至2010年6月13日24时止。2009年8月5日，陈某因腹泻住院，出院后王某向保险公司索赔遭到拒绝。保险公司认为陈某住院在此条款观察期内，属除外责任。问：保险公司是否应当赔付？分析（1）保险合同第11条“除外责任”第10款载明：被保险人自保单生效之日90日（观察期）内，因疾病住院治疗痊愈所支出的医疗费用属除外责任。分析（2）该合同中的免责条款的主要功能是防治被保险人在已患有疾病的情况下，故意隐瞒疾病恶意投保骗取保险金，所以该条款是保险公司保护自己利益的合理措施。因此，该条款的适用应以投保人主观上有过错为前提，而不能将该条款理解为无条件免除保险公司在保险生效后90日内保险责任。分析（3）本案中陈某因突发疾病住院，不存在故意隐瞒疾病恶意投保的事实，保险公司应承担陈某花费的医疗费用。医疗险与重疾险的区别

1、医疗险是指为病人提供因治病而产生的一些相关费用的保障，多采用实报实销原则。当前市场定位基本上都是以附加险为主。2、重疾险是为保障某些约定的重大疾病所带来的灾难性风险的支付费用，一般采用提前给付方式进行理赔，也就是说当被保人一经确诊，保险公司一次性支付保险金额。“重大疾病+住院医疗(医疗险)+综合意外”

重大疾病险种类1、纯保障型：定期重大疾病险，据保障的年限有10年，20年，30年定期等，基本上无现金价值，非常便宜；

2、储蓄型：分返还所交保费和返还保额两种。如一个人25岁时年缴保费2500元保重疾10万，缴20年，那到时返还的是2500*20=5万元，如果是返还保额，那就是购买的保额10万元！3、分红型：保费高些，返还同时可以适当分红以用于抵御通货膨胀！从中长期来看，虽然保费要贵一些，但总体上超过储蓄型险种

任务四意外伤害保险一、意外伤害保险的概念意外伤害保险是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。意外和伤害是构成意外伤害保险的两个必要条件。意外伤害保险具有三层含义：第一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。第二，被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。第三，意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。2023/7/2791案例1案情：

2005年9月马京民在光大永明人寿保险有限公司北京分公司为其父马承德投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险，保额5万元人民币。依照条款约定，当被保险人遭受意外事故并且因此导致身故或高度残疾时，保险公司应承担保险责任。2006年3月26日老人在超市购物时倒地经抢救无效身故，北京市海淀区公安分局刑侦大队介入此案并对尸体进行了检验。尸检报告结论为“马承德尸体全身未见重要外伤，心血中未检出常见毒物，可排除外伤及中毒。结合案情，不排除猝死。此类疾病，可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素”。光大永明保险公司经过调查后，认为被保险人身故原因不属于合同约定的“意外事故”，因此做出了拒赔决定。

2023/7/2792案例1

[案例分析]：本案的焦点是原被告双方对“意外事故”的理解。意外伤害保险是以意外事件而致使被保险人死亡或者残疾为给付保险金条件的人身保险。意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件。意外事故须具备以下条件：

1、必须是外来的或者外界因素造成的事故。如交通事故、失足落水等，均为自身以外的原因遭受的伤害。相反的，如果被保险人因脑溢血引起的跌倒死亡，是由于被保险人身体内在原因造成的，就不属于意外事故。

2、必须是不可预料的即非故意制造的事故。指事故的发生及其导致的结果都是偶然的。如行人被车碰撞等。相反，后果可预见却故意作为或者放任结果的发生，如不听司机劝阻强行挤车后坠地受伤，则不构成意外事件。

2023/7/2793案例1

3、必须是突然的、瞬间剧烈的事件。如高空坠落物引起的伤亡、交通事故等。相反，如长期在从事具有接触性污染源的工作导致的身体伤害、或者高原反应等，都不属于意外事故。针对马先生与保险公司的具体案件而言，被告认为原告并没有证据证明被保险人身故属于保险合同约定的意外事故。理由如下：

首先，按照合同双方约定，被告申请理赔时应提交“医疗机构出具的被保险人死亡证明书或政府职能部门法医出具的尸体检验报告”。而原告在整个理赔过程中只提供了盖有“北京市公安局东交民巷派出所户口专用章”的死亡证明。该证明不能取代鉴定死亡原因法定证明《居民医学死亡证明书》。

2023/7/2794案例1

其次，如何理解该证明中填写的“非正常死亡”？依据《北京公安局关于印发办理非正常死亡案件工作规定（试行）》中的定义，非正常死亡是指“自杀、意外事故、不明原因猝死等非正常原因导致的死亡。”意外事故仅是非正常死亡情况之一，即非正常死亡并不必然意味着意外身故。

第三，法庭调查也表明，目击者在当天也只看到被保险人在超市购物时突然倒地，并有抽搐，而未见到有“外来”事件发生。马先生诉保险公司前，其与老人所在的敬老院也曾有诉讼争议，依照当时案件的一审判决认定，对老人的尸体检验以及身故时事发经过均予以确认，该判决认定老人死亡并非外力所致，已排除了保险合同中约定的意外身故的必备条件之一“外来的”因素。

2023/7/2795案例1结论：

光大永明人寿保险有限公司在保险条款中对于意外事故以及意外伤害约定的非常清楚，“意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件”。并且该公司条款中对于意外事故的解释属于保险行业通用的标准术语。老人在超市购物时突然倒地身故，尽管家属认为很意外，但情绪上的意外与保险中的意外事故是两个概念，结合意外事故的条件要求以及尸体检验报告所排除的外力和中毒因素，律师认为其父身故的原因并不属于意外事故，保险公司还是有充分的理由和证据拒绝赔付的。

案例蒋某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。某天蒋某因支气管炎去医院求治，医院按照医疗规程操作进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，蒋某发生过敏反应，抢救无效死亡。医院出具死亡证明为：迟发性青霉素过敏。蒋某受益人向保险公司申请索赔。问：保险公司如何处理？分析（1）“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。本案中，注射青霉素导致过敏死亡符合“意外伤害”的含义。分析（2）就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时才构成保险责任。本案中，青霉素过敏是导致被保险人赵某死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。赵某因青霉素过敏反应导致死亡符合“意外伤害”的因果关系。分析（3）《个人意外伤害保险标准条款格式》第4条责任免除的第8项条文规定：被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物“即由此原因导致被保险人死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。反面理解即为被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人要承担给付保险金的责任。保险人不仅要给付身故保险金，还要承担抢救期间的医疗费用。二、意外伤害保险的内容（一）意外伤害保险的基本内容投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。（二）意外伤害保险的保障项目意外伤害保险的保障项目主要有两项：一项是死亡给付，即被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。另一项是残疾给付，即被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。（三）人身意外伤害保险的可保风险分析1.不可保意外伤害（1）被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。（2）被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（3）被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。（4）由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。2.特约保意外伤害（1）战争使被保险人遭受的意外伤害。（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。（3）核辐射造成的意外伤害。（4）医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。3.一般可保意外伤害一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。（四）意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。1.被保险人遭受了意外伤害

（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。2.被保险人死亡或残废

（1）被保险人死亡或残废（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因

（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。

三、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付保险事故发生时，死亡保险金按约定保险金额给付，残废保险多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的，这种方法认为被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或从事的活动，在其他条件都相同时，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。（三）保险期限意外伤害保险的保险期较短，一般都不超过一年，最多三年或五年。（四）责任准备金年末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算，与财产保险相同。四、意外伤害保险的给付方式意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。五、意外伤害保险的种类（一）按保险危险分类1.普通人身意外伤害保险。承保