糖尿病酮症酸中毒的护理查房

关于糖尿病酮症酸中毒的护理查房第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三酮症酸中毒是一种发展迅速、病情凶险的糖尿病急性并发症第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三酮症酸中毒的定义和发病机制

糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产生大量分解产物——酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）在血液中堆积，引起血酮水平升高，称为酮血症，其临床表现称酮症。第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

当代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力而发生代谢性酸中毒时称糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外，血ph值下降，血二氧化碳结合力小于13.5mmol/L。如病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三诱因2型糖尿病在某些诱因下也可发生：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断②感染,诱因中50%—60%的是感染，以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。③生理压力（手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等）④饮食不当第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三临床表现早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三临床表现部分糖尿病患者以DKA为首发表现

第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三糖尿病酮症酸中毒指标(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。(2)血。血化验常有以下异常：①高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性强阳性。③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。⑤电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三治疗1、胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素，4~6u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰岛素计算的剂量持续给予，至酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8u左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注射。2、补液：补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为体重的10%左右，第一天补液总量不超过4～6L为宜，严重脱水病人可补至6～8L。第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三补液速度按先快后慢的原则进行。开始治疗的第1、2小时补液速度为每小时500～1000ml，如无心衰，开始时补液速度可较快，在2小时内输入1～2L，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。头4小时补总量的1/4～1/3，头8～12小时补总量的1/2～2/3，加上尿量，在24小时内补足。老年人尤其心功能不全者，补液速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输液过快过量而发生肺水肿。3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至少持续一周，并监测血钾水平。第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正，无需补碱，ph<7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静滴。5、治疗诱因及并发症：积极抗感染，纠正脱水、休克、心衰等严重并发症。第14页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三护理要点病情监测：在原有糖尿病的临床表现基础上，出现显著软弱无力、极度口渴、尿量曾多伴纳差、恶心、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酸中毒的发生，应向医生报告并供以及早处理。护理措施：①严密观察患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，每0.5～1小时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量，每2小时查尿糖和酮体1次，2～4小时查血糖及电解质1次。第15页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三②吸氧，对昏迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。③绝对卧床休息，注意保暖，使体力消耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分解。④快速建立静脉通道，准确迅速地执行医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时液体入量。⑤协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。第16页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三⑥饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。⑦基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。⑧心理护理：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。‌第17页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三预防要点1．对于1型糖尿患者不可随便停用胰岛素，尤其不能轻信江湖游医所谓能根治糖尿病的说法。如果发现自己不思饮食或出现感染问题，不能随心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰岛素。

2．对于2型糖尿病患者不能随便中断有效的治疗，频繁更换治疗药物。当出现严重感染、心脏病发作或遭受重大精神打击时，医生可能建议你“临时”使用胰岛素．此时千万不要拒绝胰岛素这位“生命之友”。第18页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

3．平时要培养多喝水的习惯。如糖尿病症状加重、出现不明原因消瘦、恶心、呕吐等，要及时检查血糖。如果一时难以弄清是低血糖还是高血糖、又无法检查血糖和酮体时，可以让患者尝试喝一点糖水，如症状不好转应马上去医院。如血糖超过15毫摩/升．必须检查尿酮体。若尿酮体阳性，患者可以先喝500—1000毫升水(约两大杯)。如尿酮体强阳性或持续阳性，则必须去医院进一步检查。第19页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三4．当患者发生严重心脏病发作或严重感染时，则每天至少应检查尿酮两次。要记住当出现糖尿病病情加重或其他应激情况(如发烧、呕吐等)时，都必须加强血糖、尿糖、尿量和尿酮的监测．加强与医务人员的联系，寻求专业医生的指导和帮助。老年糖尿病患者的酮症酸中毒临床表现可能不明显，因此，一旦感觉与平时“不一样”，应引起警惕，及时到医院进行检查。第20页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三病历介绍潘淑辉，女，57岁，主因发现血糖升高20余年，间断憋气、纳差2周由急诊以2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒收入院，入院体格检查：T;36.2℃,P;110次/分,R;18次/分,BP;110/70mmHg，神志清楚，精神差，左下肢膝关节一下缺如，辅助检查：随机血糖391mg/dl，WBC9.44*109/L,血气PH:7.36,BE-9.6,尿酮体3+，葡萄糖3+，蛋白阴性第21页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三护理诊断及护理措施

1、体液不足与摄入不足有关护理措施：（1）补液方式：清醒患者可口服补液，昏迷患者可通过胃管管喂温开水。静脉补液：一般建立2个静脉通道补液，严重脱水的可以建立3-4条静脉通道。（2）迅速补液：补液原则：先快后慢，先盐后糖。最初2-3小时输入2000ml生理盐水，待血液循环改善后的每6-8小时静脉补液1000ml，一般最初24小时的补液总量为4000-5000ml，个别的可达8000ml左右。对于休克的患者血容量持续不恢复的可以输入血浆或代血浆以便提高有效循环血容量。纠酸第22页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三2、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素有关

护理措施：1）、密切观察病情

注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）、为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。第23页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

3、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；

护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志清楚时，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。第24页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三4、自理缺陷（沐浴、入厕、修饰等）护理措施：（1）.了解病人以前排便排尿情况，以及如何表达上厕所的需要。（2）.保证足够的体液入量.合适的饮食和鼓励病人在能力范围内适量运动。以促进正常排便和