临床输血管理指导手册

PAGEPAGE1临床输血管理指导手册郝一文程大也主编

目录第一章临床输血管理概述 1第一节临床输血管理必要性 1第二节临床输血的组织管理 6第二章临床输血流程及管理制度概述 11第一节临床输血流程 11第二节临床输血管理制度 12第三章紧急及特殊用血管理 16第一节紧急抢救用血管理 16第二节紧急ABO/RhD异型相容性输血管理 19第三节突发群伤紧急抢救大量用血管理 23第四节紧急特殊用血应急保障管理 27第五节血液库存管理 29第六节血液预警的响应和用血调控管理规程 30第七节用血计划管理规程 32第四章输血评估及评价管理 34第一节临床输血前评估及输血后效果评价管理 34第二节输血前评估规程 35第三节输血后疗效评价管理规程 39第四节血液输注无效的管理规程 41第五章输血过程管理 47第一节输血前检测管理 47第二节输血治疗知情同意管理 48第三节临床输血预约申请管理 49第四节临床用血审批管理 51第五节血标本采集管理 53第六节输血申请单及血标本的送检管理 54第七节输血申请单及血标本接收管理 55第八节血液制品的来源、领取、发放、登记及核对管理 58第九节安全输血管理规程 60第十节输血记录管理规程 64第十一节输血后血袋管理 65第十二节临床未输血液报废管理 66第六章输血不良事件管理 66第一节疑似输血不良反应管理 66第二节疑似输血传染病的管理 68第三节输血严重危害处理、报告、登记制度 68第四节输血严重危害管理规程 69第五节输血差错及事故管理 84第六节临床输血信息反馈制度 86第七章输血安全与卫生管理 87第一节输血生物安全管理规程 87第二节职业暴露的预防和处理管理规程 91第八章合理与节约用血 92第一节临床合理用血培训管理 92第二节无偿献血宣传管理 93第三节血液保护管理 94第四节临床用血评价管理 95第五节计划用血管理 96第六节自体输血管理 97第七节输血会诊及咨询管理 98第八节科研用血管理 99第九节医院临床用血质量监控及整改 100第九章无偿献血及互助献血管理 101第一节无偿献血宣传管理 101第二节无偿献血者优先用血管理 101第三节无偿献血者血费报销管理 102第四节互助用血管理 103第十章临床用血医学文书管理 104附录一输血相关法规文件 105《中华人民共和国献血法》 105《医疗机构临床用血管理办法》 108《临床输血技术规范》 114附录二特殊情况紧急抢救输血推荐方案 130第一部分“特殊情况紧急抢救输血推荐方案”（以下简称“推荐方案”）及相关说明 130第二部分“推荐方案具体内容” 132第一章临床输血管理概述第一节临床输血管理必要性一、目前临床用血供需现状(一)采供血服务现状血液供应与安全关系到社会稳定和国民健康,关系到基本医疗卫生服务的公平性及可及性,也是人人享有基本医疗卫生服务的重要衡量指标。为此,国家在"十五"期间投入了22.5亿元人民币,加强血站,特别是中西部血站建设,目前初步建立了覆盖城乡的全国釆供血服务体系。在加强血站硬件建设的同时,加强了对血站质量管理体系的建设,陆续出台了一系列采供血相关的法规、规章、规范及技术标准,使血站管理日趋规范化、体系化、信息化;采供血专业技术人员队伍素质和技术水平不断提高,服务流程也逐渐完善和精细化,采供血安全保障能力不断增强。2008年献血总人次为10.19X106人次,献血总量为3324t,2013年献血总人次为12.78X106人次,献血总量为4070t。随着全国各采供血机构建设不断加强、社会对无偿献血的倡导及观念的日益深入人心、各省级人民政府的领导及相关各部门的协作,全国献血总人次及献血总量逐年提高,对保障人民群众的生命安全和救治发挥了不可替代的作用。尽管如此,随着全国医疗保障水平提高,医疗保障范围扩大;国民生活水平提高,群众看病就医”井喷式”增长。现有采供血服务能力不能完全满足基本医疗服务需求,血液供应不能完全满足临床用血需求,季节性、地区性”缺血事件”时有发生,每千人口献血人次8.4,远低于港澳地区及其他发达国家的水平,人均用血量为1.6mL,远低于WHO建议的人均用血量8mL的标准。上述情况说明,无偿献血与社会经济发展、国家医疗总量的增长不相适应。输血传播性疾病的检测技术限制、传染病窗口期是血液安全隐患的重要原因,同时也是一个国际性的输血安全难题。艾滋病已从髙危人群向普通人群蔓延。2011年,献血者检测中,1796例艾滋病感染者,704例病人(AIDS)(来自2011年艾滋病/性病综合防治信息数据年报);少见未列入国家规定必检传染病及新发传染病也是影响血液安全的另一重要原因。(二)临床用血现状全国每年用同种异体血约4200t,手术室用血超过总量的40%~50%。2014年组织的一个全国96家三甲医院临床用血回顾性调查研究(调查范围:血制品输注;自体输血的应用;其他辅助治疗措施等)中发现很大一部分手术用血不合理。主要存在的问题是:输血指征把握不准确;缺乏输血前后的评价措施;红细胞、血浆输注不合理率较高;基层医院缺少相应监测设备;自体血回输应用存在观念问题。临床用血管理也存在一些问题:①个别医疗机构的临床输血组织机构不健全,未成立用血管理委员会;部分医疗机构临床输血管理的职能部门无专人负责;即使成立了临床用血管理委员会或工作组也流于形式,未开展有效的用血管理工作。②部分医院用血管理制度缺失或不完善,有些管理制度仅限于输血科室层面制定,未经医院讨论批准及全院公布。部分医院管理制度内容不能按照《医疗机构临床用血管理办法》要求制定;部分医院对急诊用血、特殊用血、血液预警等的管理内容存在缺陷,存在医疗安全隐患。③血液保护技术开展不够,有极大的提升空间。④输血管理信息系统建设急需完善。在信息共享利用,与HIS、LIS、手麻系统的互通互联、临床用血评估与评价等功能方面需要加强。⑤医疗机构在输血知识培训方面重视不足、培训制度不健全、培训范围及能力有待加强。⑥部分医院应急用血预案及疑难配血方案缺如,医疗安全保障存在风险。⑦临床合理用血率偏低,用血指征控制偏宽,输血后疗效评价缺如,无效输注重视不够。⑧自体输血开展较少,围术期自体输血比例不高。⑨医疗机构、临床医生的临床用血评价工作急需加强。⑩临床对用血患者无偿献血宣传的工作有待加强。二、临床输血管理必要性随着国家医疗保障能力的提高,全国医疗总量的增加是必然趋势,而从目前的情况来看,采供血的发展速度与医疗总量增加速度不相匹配。要解决面临的临床困难,必须从发展无偿献血、临床节约用血这两条主线抓起。由于我国无偿献血发展的历史较短,无偿献血的观念普及、献血者招募的机制、采供血机构的建设等都需要不断完善和发展。在这个过程中,临床用血的开源节流对缓解供血紧张的态势将发挥巨大的作用。对临床用血加强管理不但是血液安全的保障,也是解决目前面临的采供血困难的有效方法。临床输血是一个包含输血前评估、输血后评价等诸多环节的过程,对临床输血的管理就是对输血全过程中所涉及的每个环节进行管理;管理又是一个立体多层次的管理,大到国家法律法规,小到医院规章制度;上有政府监督、下有医院专家委员的指导。从1997年《中华人民共和国献血法》颁布以来,我国陆续颁布了有关采供血机构的法规、规章、规范及技术标准17部;针对临床用血管理颁布了《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》,这些管理性文件对加强血站建设、提高规范化、科学化管理水平,保障血液安全发挥了重要作用。在临床用血管理方面,国家要求各医疗机构成立临床用血管理委员会(或工作组)以达到组织上的保证;也对临床用血过程中的每个环节都做出了管理要求和技术指导,因此,对这些规章、规范的贯彻落实是临床安全、合理、节约用血的根本保障。要执行国家相关管理要求,必须建立医疗机构的临床用血质量管理体系,这既是《医疗机构临床用血管理办法》的要求,也是保证用血安全合理所必需的。医院职能部门从输血相关的组织及制度、人力资源、设备设施及物料的配备、水电及车辆等方面予以支持和管理;输血科(血库)执行输血前过程的管理,包括血液预约、血液库存、输血前检验等;临床医生执行输血的过程管理,包括输血前对患者的评估、输血前告知、输血申请、输血过程监护、输血后疗效评价等;护士执行输血过程的管理,包括血标本采集、血液输注及护理等。三、我国输血法规对临床输血管理的要求我国献血发展经历了3个阶段:1978年以前个体供血、1978-1998年义务献血、1998年开始的无偿献血。在献血事业发展过程中,我国的血液管理法律体系逐渐健全:法律:《中华人民共和国献血法》(1997年);法规:《血液制品管理条例》(1996年);省(自治区、直辖市)献血法实施细则或办法;规章:《血站管理办法》(1998年颁布)、《血站管理办法(暂行)》(2006年修订)、《单采血浆站管理办法》(2008年)、《医疗机构临床用血管理办法》(1999年颁布)、《医疗机构临床用血管理办法(暂行)》(2012年修订并以卫生部令颁布);规范:《血站设置规划指导原则》(2012年)、《血站基本标准》(2000年)、《血站质量管理规范》(2006年)、《血站实验室质量管理规范》(2006年)、《脐带血造血干细胞库管理办法(试行)》(2001年)、《临床输血技术规范》(2000年)、《单采血浆站基本标准》(2000年)、《单采血浆站质量管理规范》(2006年)等;技术标准:《血站技术操作规程》(2012年)、《献血者健康检查要求GB18467-2011》(2001年制定,2011年修订)、《全血与成分血质量要求GB1846-2012》(2001年制定,2012年修订)、《血液储存要求WS399-2012》、《血液运输要求WS/T400-2012》、《输血医学常用术语WS/T203-2001》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》(2006年)、《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》(2006年)、《单采血浆站技术操作规程》(2011年)。随着上述输血管理法律体系的逐渐健全,全国的血液供应能力及血液安全水平有了极大提高,为保障人民群众的生命与健康发挥了保障作用。下面将《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《中华人民共和国侵权责任法》等作简单概述。1.《中华人民共和国献血法》:无偿献血的血液必须用于临床,不得买卖,不允许出售给单采血浆站或者血液制品生产单位。临床用血的包装、储存、运输,必须符合国家规定的卫生标准和要求。医疗机构对临床用血必须进行核查,不得将不符合国家规定的血液用于临床。公民临床需要用血时,只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用。对于临床急救用血,提倡择期手术的患者自身储血,动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。医疗机构临床用血应当制定用血计划。遵循合理科学的原则,不得浪费和滥用血液。医疗机构应当推行按血液成分针对医疗实际需要输血,鼓励临床用血新技术的研究和推广。对于违反非法采集血液、出售无偿献血的血液、非法组织他人出卖血液、临床用血的包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求的行为和责任人要承担相关罚责或刑事责任。2.《医疗机构临床用血管理办法》:2012年8月1日,中华人民共和国卫生部颁布了《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。颁布之日起开始实施。其主要内容包括:1)明确规定医疗机构临床用血管理及卫生行政部门临床用血监管的法律责任。2)临床用血组织机构建立及管理职责规定。(1)卫生部成立临床用血专家委员会,负责国家临床用血管理制度、技术规范和标准制定、全国临床用血管理和指导、临床用血重大安全事件调查及处理。(2)医疗机构成立临床用血管理委员会(或工作组)。法定代表人为临床用血管理第一责任人,在临床用血管理委员会的协同作用下,负责本机构临床合理用血管理工作。(3)输血科及血库在临床用血管理中的主要职责为组织、协调、实施、咨询、分析、评估、预警、不良事件调査、开展相关新技术。(4)完善临床用血管理制度:至少包括临床用血管理委员会工作制度;输血科、血库工作制度;临床用血来源管理制度;科研用血审批制度;血液库存预警与临床协调制度;应急用血预案;临床用血计划制定、实施、评估和考核制度,互助献血管理制度,临床输血治疗知情同意制度,血液发放和输血核对制度;自体输血技术完善制度及技术规范;临床用血不良事件监测报告制度;临床用血医学文书管理制度;医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度;临床合理用血的评价与公示制度;输血科(血库)工作的考核制度;紧急采供血相关操作规程和技术标准。(5)应急用血保障:制定临床用血保障措施和应急预案包括自然灾害、灾难事件、特殊用血、稀有血型等。允许不同医疗机构间血液调剂;允许医疗机构在血站无法及时供血时的紧急采血。(6)明确血站与医院在互助献血、库存动态预警中的责任与分工。医疗机构负责无偿献血知识的宣教工作,规范开展互助献血工作;血站负责血液采集、检测、用血者血液调配。医疗机构负责制定用血储备计划,根据血站的预警信息和医院库存情况协调临床用血。医疗机构应当配合血站建立血液库存预警机制。(7)开展自体输血等血液保护及节约用血新技术。3.《临床输血技术规范》:2000年6月1日,中华人民共和国卫生部颁布了《临床输血技术规范》(卫医发〔2000〕184号),于2000年10月1日起实施。主要内容共七章三十八条。为了规范、指导医疗机构科学、合理用血,根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行版)制定本规范。包括从医师提出输血申请直到输血完毕全过程的一系列规范化要求,以确保《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行版)的实施。内容包括:输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、发血、输血等过程管理内容。同时文件有9个附件,分别是成分输血指南、自身输血指南、手术及创伤输血指南、内科输血指南以及术中控制性低血压技术等实行规范化要求并制定相应操作指南和输血申请单、输血治疗知情同意书、发血单和取血单的标准样单。4.《中华人民共和国侵权责任法》:中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过,自2010年7月1日起施行。其第五十九条中规定:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第二节临际输血的组织管理一、组织结构二级以上医院和妇幼保健院的临床用血管理由临床输血管理委员会负责;二级及二级以下医院和妇幼保健院的临床用血管理由临床输血管理工作组负责。1.医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。2.临床输血管理委员会组成:主任委员:由院长或者分管医疗的副院长担任;副主任委员:由医务部主任,或包括医务部主任在内的2~3名职能部门及输血相关主要科室负责人担任;委员:由医务部、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成;秘书:医务部和(或)输血科可指定一名人员承担组织、协调、沟通等临床用血管理工作。3.临床输血管理工作组:组长:由院长或者分管医疗的副院长担任;副组长:由医务科科长,或包括医务科科长在内的1~2名职能部门及输血相关主要科室负责人担任;组员:由医务部、血库、开展输血治疗的主要临床科室、护理部等部门负责人组成;秘书:医务部或血库可指定一名人员承担。4.秘书所在科室应兼设临床输血管理委员会或工作组办公室,至少包括院级临床输血管理文件保存功能。二、临床用血管理委员会工作制度及职责(一)临床用血委员会工作制度1.每年至少召开2次以上工作会议。2.会议由医务部负责召集,输血科等相关科室负责准备资料,主任委员或副主任委员主持,委员会秘书负责会议的具体布置及会议记录。3.委员应按时参加委员会议并签到;特殊情况,应提前向办公室人员请假,并补阅委员会会议纪要。4.每次会议参加人数应超过委员会成员半数以上;形成的决议需2/3以上参会人员同意后方可通过。5.重大委员会决议须经院行政会议通过,院长签发后方可生效。6.根据人事变动,适时进行换届工作。(二)临床用血管理委员会及相关各部门职责1.临床用血管理委员会职责(1)严格执行国家在输血方面的法律、法规、规章、技术规范和标准;负责医院输血工作的管理,制定医院临床用血管理的各项规章制度并监督实施。(2)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。审核确定输血科血液贮备计划,制定应急用血,同型非同型输注的管理流程。建立本院及与血站供血相适应的血液预警响应机制、应急用血保障机制和用血调剂机制。(3)定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价工作,评价内容至少包括:提高临床合理用血水平;确定重点用血科室和用血模式;针对血液的来源、数量进行血液保障安全性评估;评估现有输血指征控制标准;制定减少异体输血机会的方案;评估各专业自体输血标准;评估术前贫血管理的有效方法;评估控制目标和管理措施的效果。(4)分析临床用血不良事件,提出处理和改进措施。(5)管理和监督医院输血新技术、输血新材料的应用情况,确保输血安全。(6)定期检查和反馈各临床科室执行临床输血制度的情况。(7)积极推广成分输血、自体输血、血液保护等输血新技术。(8)处理协调临床输血工作的重要问题,制定行之有效的措施和解决问题的办法。(9)承担医院输血反应和输血差错事故的核查和处理工作。(10)向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。(11)委员会定期(每季度或半年)召开会议,总结输血工作,并将存在的问题和整改措施及时反馈给相关科室。(12)委员应按时参加委员会议;特殊情况,应提前向办公室人员请假,并补阅委员会会议纪要。2.主任委员工作职责(1)为院临床用血管理第一责任人。(2)审批院临床输血质量管理体系文件。(3)审批院临床用血管理委员会关于临床用血管理重大问题的决议。(4)审批临床用相关的绩效教核方案。(5)审批院临床用血工作报告。(6)审批其他有关临床用血的重大决议。3.副主任委员工作职责(1)组织制定临床输血质量管理体系文件。(2)组织落实医院临床输血相关的法律法规、规章制度及技术规范等的考核及评价工作。(3)组织输血管理各项规章制度、技术操作规程等的落实。(4)组织科学合理用血理念、血液保护技术等的宣传及推广。(5)定期向主任委员汇报临床输血管理方面的重大问题和工作报告。(6)主持召开院临床用血管理委员会会议。4.委员(或组员)工作职责(1)积极参加医院临床输血管理委员会(或工作组)的会议。(2)宣传、执行《献血法》《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》等输血法律法规。(3)参与医院临床输血质量管理工作;参与完善医院与科室的输血各项规章制度、技术规范的制定及执行工作。(4)参与医院临床用血规范化、科学化、节约化等方面工作。(5)及时向临床输血管理委员会(或工作组)反馈临床输血中存在的问题,并提出解决问题的办法及整改意见。(6)参与临床输血疑难问题的会诊,参加严重输血反应的会诊及处理抢救工作。(7)积极推广无偿献血、自体输血;科学、合理、有效输血;血液保护等知识及技术。(8)为临床输血工作提供技术指导和咨询服务。(9)评价与准入临床输血新技术、新材料及新业务。(10)参与医院质量管理体系的管理评审。(11)组织鉴定输血导致的医疗纠纷(溶血反应、输血相关传染病等)。(三)与临床输血相关的职能科室工作职责1.医务部(科)工作职责(1)负责医院输血质量管理相关文件的审批。(2)组织实施院级层面的临床输血质量管理;负责临床输血管理制度实施细则的监督检查、总结、反馈。(3)组织制定本医院内、外科输血标准及实施细则。(4)组织制定医院年度临床用血计划,并监督实施;定期组织对各科室执行临床用血计划情况进行评估和考核。(5)定期对各临床科室合理用血情况、用血分级管理、计划用血、自体输血等血液保护技术开展情况,进行评价与公示。(6)定期组织对临床输血合理性、输血记录的检査。(7)及时组织特殊输血、大量用血和严重输血危害的会诊和抢救工作;负责紧急大量用血的医院内外协调工作。(8)负责紧急非同型相容性输血、大量用血、临床报废血的审批工作。(9)负责组织落实对临床用血重点科室、关键环节的监督检查、改进管理。(10)组织对医院输血新技术开展的论证与评估。(11)负责组织对严重违反输血法律法规、医院输血规章制度及技术规范并造成严重后果的输血事件的讨论及鉴定。(12)负责组织全院医护人员的输血法律法规、输血风险防范、合理输血等相关知识培训及考核工作;负责新入院医师进行岗前输血相关知识培训及考核。2.输血科(血库)工作职责(1)在医务部(科)领导下,参与医院临床用血管理体系的建立和临床输血日常管理工作。(2)建立包括血液预订、入库、储存、发放等临床用血安全的管理制度,确保血液信息的溯源性。(3)依据临床用血委员会制定的血液保障原则确定常规储血量、抢救用血的安全储血量,对库存实行分级管理,并根据血站供血的预警信息和医院库存情况协调临床用血;执行当地政府的血液应急调剂的规定,保证紧急调剂用血的安全及时;根据临床用血的现况和趋势,拟定年度临床用血计划报临床输血管理委员会(工作组)讨论审核。(4)负责收集全院输血信息的统计工作,并按要求及时上报。(5)参与特殊输血治疗病例、临床用血不良事件及输血严重危害的会诊与调查;每月向医务部(科)统计上报输血不良反应发生情况。(6)定期征询临床对输血管理工作(包括血液质量、发血等)的意见,并有改进及预防措施。(7)参与检査记录输血申请及输血病志适应证情况、临床科室执行医院临床输血制度和计划用血的情况,并定期上报医务部。(8)开展临床输血的技术指导和咨询服务工作,积极开展合理用血、自体输血、无偿献血等宣传工作。(9)开展临床输血培训、教学和科研工作。3.护理部工作职责(1)制定包括血标本采集及核对、取血核对、输血前核对、输血监护及记录、输血不良反应回报、输血后废材处理等管理制度;建立临床安全输血标准操作规程。(2)定期对护士进行输血法律法规、医院临床输血管理制度、流程及预案的培训和考核。(3)定期监督检查标本采集及送检、取血与输血、输血监护、输血记录、输血后废材处理、输血不良反应回报等规范的执行情况,并上报医务部。4.麻醉科工作职责(1)完善手术室内输血监测项目,严格输血指征,合理、节约用血。(2)建立术中各种血制品输血前后的监测、取血申请、输血记录的管理制度;建立大量输血标准技术操作规程。(3)积极开展术中稀释式及回收式自体输血,减少异体输血率。(4)积极开展术中控制性低血压等血液保护技术,制定有效、可行的血液保护操作规程。(5)建立手术室内输血并发症的处理原则和具体方案。5.检验科工作职责负责受血者输血前传染病项目的检测并按国家有关规定上报。6.设备科工作职责(1)按医院相关设备购置程序/规定负责输血相关设备的购置与维护。(2)按医院相关试剂购置程序/规定负责输血试剂的购置。7.供应科工作职责负责供应临床输血器材及相关材料,确保输血器材的质量与安全。8.感染办公室工作职责(1)按照医用垃圾处理相关规定,监督检查输血后医用垃圾材料的安全处置。(2)监督检査输血科储血冰箱及储血室、配血室的消毒工作。(3)监督检査用血相关科室的生物安全工作。9.临床用血科室工作职责严格执行国家及医院用血相关规定,规范安全输血,合理节约用血。第二章临床输血流程及管理制度概述第一节临床输血流程临床输血流程是每个医疗机构所遵循的从临床输血申请、输血科配发血、临床输血到血袋回收全过程的工作常规过程。输血前每个环节中的查对、输血过程中的监护是保证输血安全的关键,是输血相关人员必须严格遵从的。医生患者/家属完成输血前自体与异体输血评估,输血告知和”医生患者/家属完成输血前自体与异体输血评估,输血告知和”输血治疗同意书”签署医生开具医生开具”输血申请单”或”输血标本核收单”(或同时上传”电子输血申请单”或”电子输血标本核收单”)护士执行上述医嘱护士执行上述医嘱护士核对申请单-病历-血标本试管标签;护士核对申请单-病历-血标本试管标签;确定患者身份,采血标本将”将”输血申请单”(或”输血标本核收单”)送达输血科(血库)医护人员医护人员输血科(输血科(血库)核查、签收血标本、输血申请单输血科(血库输血科(血库)人员按按”输血申请单”要求在规定时间内完成输血前相容性检测(或上传检测报告至医生/护士工作站)输血科(输血科(血库)人员医护人员凭取血单取血医护人员凭取血单取血互相核对”互相核对”输血申请单”“取血单”“输血记录单”、血袋标签信息;血液质量、外包装、有效期等。无误后,双方在2张输血记录单签署姓名、具体时间;其中一张随血液取回,另一张输血科(血库)保存输血科输血科(血库)人员、取血医护人员取血护士、责任护士血液到达临床后,取血护士、责任护士血液到达临床后,两名护士核对输血医嘱、”输血记录单”、血袋标签信息、血袋包装及血液质量等。无误后,在血液接收核查记录本上签署姓名、具体时间持病志,床前口头与患者核对/腕带扫描核对患者身份;核对输血医嘱-血袋标签-”持病志,床前口头与患者核对/腕带扫描核对患者身份;核对输血医嘱-血袋标签-”输血记录单”中供、受者血型、血液种类及数量等主班、责任主班、责任护士主班、责任护士再次核对血液质量、有效期等。输血前核查登记本上的签署姓名、具体时间主班、责任护士再次核对血液质量、有效期等。输血前核查登记本上的签署姓名、具体时间责任护士输血前对生命体征进行测量并记录责任护士输血前对生命体征进行测量并记录开始输血。输血开始15分钟内监护、每小时、输血完毕24小时观察患者一般状况、生命体征、有无不良反应开始输血。输血开始15分钟内监护、每小时、输血完毕24小时观察患者一般状况、生命体征、有无不良反应责任护士或医生责任护士或医生责任护士及医生输血记录责任护士及医生输血记录有输血反应者通知医生和输血科人员;填写有输血反应者通知医生和输血科人员;填写”不良输血反应回报单”返回输血科(血库)责任护士及医生责任护士及医生医护人员输血后血袋及时送回输血科保存至少1天医护人员输血后血袋及时送回输血科保存至少1天第二节临床输血管理制度医院临床输血工作应在输血管理委员会(或工作组)的领导下,严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定,做好储血、安全供血和科学合理用血工作。随着医疗管理信息化的日益普及及便捷快速的物流传输系统应用,各医院在输血流程管理上会有所不同,但医院临床输血管理制度至少应包括以下项目及内容:一、血液预订、储存、发血管理1.医疗单位用血只能来自由当地政府批准的当地血站供给血液。2.制定用血计划并有效实施,做到计划用血,定期评估血液保障的安全性并加以改进。3.制定血液预订管理制度,合理设置安全库存量,建立库存预警、上报、调配机制,保证紧急抢救用血。4.医护人员凭取血单取血。取发血时,双方必须查对"输血申请单"、"取血单"、"输血记录单"、血袋标签等相关供、受者信息(患者姓名、性别、登记号、病室/门急诊、床号、血型、血袋编码、血型、血液量、采血日期、血液成分制备日期及时间、有效期及时间、相容性检测结果)、血液外包装严密性、血液外观质量等;上述信息核查无误时,双方共同在"发血记录单"上确认签字。血液一经发出后,原则上不得退回。5.受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱至少7日,以便对输血不良反应追查原因。6.对有输血反应的应逐项填写"患者输血反应回报单",血袋返还输血科或血库妥善保存至少24小时,输血科或血库每月统计上报输血不良反应。7.为保证储血安全,按照国家规定定期清洁储血设备,并持续冷链监测。二、临床输血前评估管理制定适合专业特点的成分血输血指征及实施措施。决定输血前,临床医师要执行《输血前评估管理程序》,对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估,严格控制输血指征,并将评估情况记录在病志中。三、临床输血前检测及治疗知情同意管理1.对有可能输血患者,临床医师应在其就诊后或入院后尽快进行ABO及Rh(D)血型、法定输血传染病、血常规、凝血功能等检测。2.输血前经治医生与患者或法定代理人或委托人共同签署"输血治疗同意书",并入病历保存。四、用血申请及逐级审批管理对于非急诊手术及治疗用血,按《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)履行申请及审批手续。急诊用血、24小时实际用血量超过申请用血量,应补报批手续。五、临床输血申请及标本采集管理1.一份输血申请单只能申请一种血液制品。2.择期手术备血应至少于预定输血日期前一天提出申请并送交输血科(血库)。Rh(D)血型阴性等稀有血型患者、血小板输血、大量输血或某些特殊需要时,应提前2~3天提出申请预约。3.建立紧急输血管理程序,输血科(血库)可以在没有初检血型情况下按照程序规定接收申请。4.确定输血后,遵守一次只采集一位患者标本的原则采集血样。采集前当面核对患者的相关信息(姓名、性别、年龄、病室、床号、病案号、血型等),准确无误后,护士按照单人单管、双人核査的原则抽取病人全血标本。输血科(血库)负责患者血型初、复检时,应采用"双标本"管理,即用于血型鉴定的标本在发出报告后即进行保存,不用于交叉配血,输血前重新抽取血标本,重新复检血型。既往无血型检测结果的急诊交叉配血,须临床护士在标本上双签名确认。5.受血者配血试验的血标本必须是输血前3日之内采集的,超过3日,必须重新采集。超过24小时再次输血,应重新抽血标本。6.血液采集后,由医护人员将受血者血样与"输血申请单"送交输血科(血库),双方对"输血申请单"及血标本进行逐项核对,准确无误后,输血科(血库)注明签收时间及姓名。六、输血前核对和检测管理1.输血科(血库)要逐项核对"输血申请单"与受血者相关信息的一致性,按照"输血申请单"要求,选择适宜的供血者进行相容性实验。2.复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检査患者Rh(D)血型。3.对于有输血史及妊娠史,短期内多次输血患者,需进行不规则抗体筛査,并应用能检出不规则抗体的方法进行交叉配血。对于抗体筛査阳性的非急诊输血患者,应输注对应抗原阴性的含有红细胞的成分血。4.二人值班,实验结果需二人复核,共同签发检测报告单;一人值班,签发检测报告前,本人再次复核检测结果。七、输血管理1.输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容,检査血袋有无破损渗漏,血液外观质量是否异常,血液是否在有效期内等。准确无误后,方可决定实施下面输血程序。2.输血时,负责输血的执业护士带病历到患者床旁,再次核对患者相关信息(姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等),确认与发血记录单相符,再次核对血液标签信息后,用符合标准的输血器进行输血。3.取回的血应尽快输用,不得自行储血。如取回半小时内不能输血,应按照输血科(血库)相关的管理制度决定是否可以由输血科暂时保存。4.按照《临床输血技术规范》建立安全输血标准操作规程、输血不良反应处理标准操作规程。护士严格执行相关程序及要求。5.输血完毕,输血记录单随病历保存。医护人员将血袋送回输血科集中处理。八、临床输血记录管理1.记录输血指征(或原因)、输血目的、输血方式(自体输血或异体输血)。2.过程记录:(1)患者输血前、输血过程中、输血结束后一般状况、生命体征。(2)输血方式。(3)开始输注时间及输血结束时间;输注血液编号、血型、种类和数量;执行者。3.有无输血反应。有输血反应的应逐项填写患者"输血不良反应回报单",并返还输血科保存。在病志中记录出现输血反应的所输注的血液资料信息(包括血袋编号、血液种类及数量等)、出现反应时间、患者相关表现及不良反应的可能类型及相应处理措施、原因分析、临床转归等。4.手术输血患者,其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录要记录出血量与输血量,并要求一致。九、输血效果评估管理1.患者输血后应及时做血常规或凝血常规等有关检测,从症状、体征及化验检测等方面评价输血效果。2.输血效果评价应及时在病志中进行详细记录。3.连续输血2~3次,输血效果不良,应有原因分析和调查措施。原因没有查出之前,无特殊原因,原则上不得再次输血,应执行《血液输注无效管理规程》。十、合理用血、计划用血、血液保护管理定期对全院各用血科室和医师的合理用血及执行院临床用血管理制度情况、计划用血情况、自体输血等血液保护技术开展情况等进行总结、评价和公示,并将评价结果纳入科室及医生考核指标中。十一、患者的血液管理积极宣传推广患者血液管理理念、实施血液保护措施(贫血治疗、减少失血、自体输血和循证输血等),减少异体血应用。明确在方案建立、治疗决策及实施的全过程中相关人员的职责范围及管理内容,并根据实际情况进行评估和考核。十二、自体输血与互助献血管理1.建立术前自体输血评估管理程序。术前储存式自体输血,由输血科(血库)负责采血和储血,经治医师负责采血过程的监护;稀释性自体输血及回收式自体输血,由麻醉科和相关科室实施,由麻醉师负责监护。术中控制性低血压技术由麻醉科医师负责实施。2.互助献血需经当地血站同意,由经治医师对患者家属进行动员。献血者到血站或卫生行政部门批准的采血处进行无偿献血后,由血站进行血液的初、复检,并负责调配合格血液。十三、紧急用血管理按医院诊治急重症患者的特点,建立《紧急抢救用血管理规程》《紧急ABO/RhD异型配合性输血管理规程》或《突发群伤抢救大量用血管理规程》,以保证应急用血。十四、培训及宣传管理各临床科室应加强对输血相关制度及规程的学习及培训,并做好患者血液管理、血液保护技术、无偿献血等的医院内及公众宣传工作。十五、输血文书管理建立临床用血医学文书管理制度,输血有关文书和记录应按要求完好保存10年。十六、科研用血管理科研用血严格执行医院《科研用血管理制度》,不得倒卖、浪费或违规应用于人体。第三章紧急及特殊用血管理第一节紧急抢救用血管理一、紧急抢救用血管理规程1.目的建立临床急重症患者供血的快速通道,确保患者得到及时输血救治。2.适用范围(1)患者急性失血达自身血容量的40%以上。(2)患者已呈失血性休克状态。(3)突然发生无法控制的快速出血(如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等)。(4)患者需紧急手术,否则会导致严重后果或死亡。(5)未提及的其他特殊情况,患者急需输注血液成分。3.职责(1)输血科值班人员执行本制度。(2)临床科室严格掌握"紧急"适用性。(3)医务部/夜班总值班负责输血相关文书的审批、备案及特殊问题的协调。(4)动力维修中心负责紧急用电的维护。(5)汽车队负责紧急取血运送。(6)医护服务中心负责血标本及血液运送人员的安排。4.程序(1)符合上述紧急输血适用性范围的患者,临床医生先电话告知输血科患者所需血液型号及数量,再开具申请单。在输血申请单上标注"紧急"或"非常紧急",或盖上"绿色通道"专用章,或通过信息系统急诊申请途径进行急诊用血申请,可以在没有血型结果的情况下向输血科(血库)提交"输血申请单"和血标本(临床护士在标本上双签名确认),必要时申请单上留联系医生电话。(2)对于上述输血患者,临床必须同时抽血送临检科检査血型、传染病、日常规等。临床科室必须在得到临检科的血型结果(可以通过网络获取)以后,核对两科的血型结果一致时方可输血。(3)输血科(血库)值班人员在收到的"紧急"或"非常紧急"申请单上准确填写接收时间(具体到分钟),并优先进行输血前相容性检测。(4)"非常紧急"输血申请,要求在10~15分钟发出2U~4U红细胞悬液,15分钟左右发出至少600mL血浆;”紧急”输血申请,值班人员要确保在15~30分钟时间内发出2U~4U红细胞悬液。或在临床输血申请要求的输血时限内完成配发血工作。血型鉴定、抗体筛查与交叉配血均采用快速的符合要求的方法进行。(紧急程度的划分及配发血时限的规定,可以由各医院临床用血管理委员会讨论决定,目的是保证急救用血)(5)"非常紧急"或"紧急"用血患者无法及时交费时,值班人员可先取得医院主管部门书面或电话同意后发血;不能因患者未交费而拒绝发血,并做好口头及书面交班。(6)日常白班紧急用血由专人负责;夜班或节假日一个人值班时,值班者应优先配发紧急用血。5.紧急用血保障措施(1)如血液库存量不足需紧急到血站取血,立即电话通知汽车队启用备用车辆,由专职血液运送人员随车持血液运输箱到血站取血。(2)如意外停电,立即告知动力维修中心启用备用电源线路;如需紧急配血,而不能及时供电,启用备用UPS进行配血离心机供电;科室应备有电筒临时照明。(3)储血冰箱、配血离心机、融浆机都应配有备用机;一旦出现故障,可临时启用。(4)如标本运送的物流传输系统故障,血标本的运送及血液的送达由待守的专职人员完成。(5)输血管理信息系统故障后,手工填写检验报告单及发血记录单,及时发血。待故障排除后,在信息系统上补录检验结果及发血信息,在备注中加以说明。6.对于突发群体紧急大量用血的管理,参照"突发群伤紧急抢救大量用血管理规程"。对于ABO供血缺乏、疑难血型急诊用血、疑难交叉配血急诊用血、患者血型未知的紧急用血,可进行紧急相容性输血,执行【紧急ABO/RhD异型相容性输血管理规程】。对于Rh(D)阴性、ABO亚型等特殊用血,执行【紧急特殊用血应急保障管理规程】。7.相关文件(1)《医院临床用血管理制度》。(2)《临床输血技术规范》2000年卫生部)。(3)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。8.相关记录(1)交班本。(2)信息管理系统故障及处理记录。(3)输血前相容性实验报告单。(4)输血记录单。二、紧急抢救用血流程已知血型的相应大致需血种类及数量已知血型的相应大致需血种类及数量未知血型的相应大致需血种类及数量紧急电话通知输血科填写”输血申请单”,标注”紧急”或”非常紧急”或”绿色通道”专用章抽血标本,标识唯一识别编号同时送检输血前传染病及血常规等输血治疗同意书签署输血科可以接收无初检血型的标本紧急:20~30分钟内完成输血前实验及发血③非常紧急:10~15分钟内完成输血前实验及发血组织抢救,同时急诊科第二节紧急ABO/RhD异型相容性输血管理急诊科一、紧急ABO/RhD异型相容性输血管理规程1.目的保证患者在供血不足或缺乏,或疑难血型血清学实验情况下的紧急输血救治。2.适用范围(1)患者ABO及Rh(D)血型鉴定困难或同型供血交叉配血不合,且在30分钟内不能确定血型或筛选出配血相合的供血;(2)输血科AB0及Rh(D)同型血液成分库存缺乏而血站供血不能在30分钟内到达,出现以下情况之一,经治医生请示上级医生,认为患者不紧急输血而有生命危险时:①患者急性失血达自身血容量30%以上;②患者已呈失血性休克状态;③突然无法控制的快速出血(如大血管破裂、肝脾破裂等);④患者需紧急手术,否则会导致严重后果或死亡;⑤患者血色素极低;⑥未提及的其他特殊情况,患者急需输注血液成分。3.职责(1)输血科值班人员:发放"紧急异型相容性输血签字单",审核"输血申请单"中需紧急输血的理由。(2)主治医师:开具紧急异型相容性输血的申请。(3)副主任以上医师:"输血申请单""紧急异型相容性输血签字单"审核及签字。(4)医务部或总值班:相关输血文书的审批和备案。4.程序1)程序启动与执行(1)输血科值班人员在遇到本管理规程适用范围所述的各种情况时,及时将情况反馈给患者经治医生,向医生确认患者是否需要紧急异型相容性输血,同时向输血科领导报告情况。(2)经治医生如为住院医师,立即向主治医师报告相关情况,由主治医师审核确认是否需要紧急异型相容性输血。(3)输血申请的审批执行《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。如患者情况特别紧急,来不及审批,输血后补办审批手续。(4)如临床确认需紧急异型相容性输血,输血科在"紧急异型相容性输血签字单"上建议相容性输血的血型,将此签字单与"输血申请单"一起返回临床,请医患双方签署意见及重新下医嘱。(5)临床经治医师须告知患者(或其直系亲属)紧急相容性输血的利弊,如可能发生溶血或血小板破坏或产生免疫性血型抗体(如RhD阴性患者输注RhD阳性红细胞可产生抗-D,孕娩妇女可能会因此导致流产或分娩后新生儿溶血等)。如患者或亲属同意紧急相容性输血,医患双方共同在"紧急异型相容性输血签字单"上签字。(6)主治医师在"紧急异型相容性输血签字单"上写明需紧急相容性输血的理由;在"输血申请单"上标注相容性输血的血液血型、血液品种及数量。(7)临床将"紧急异型相容性输血签字单"及"输血申请单"报送医务部或总值班同意签字及备案。如特别紧急,来不及审批,先电话申请审批,随后补办审批手续。(8)临床将"紧急异型相容性输血签字单"及"输血申请单"尽快送达输血科。(9)经治医师在病程记录上记录告知内容及患者或其直系亲属的同意输注意见;注明签署时间。(10)输血科(血库)根据申请单标注的紧急情况采用快速实验方法尽快完成输血前相容性检测,在10~15分钟(非常紧急)、15~30分钟内(紧急)完成输血前实验及发血。(紧急程度的划分及配发血时限的规定,可以由各医院临床用血管理委员会讨论决定,目的是保证急救用血)(11)发血时,将1张"紧急异型相容性输血签字单"(也可以在输血治疗同意书中签署知情同意意见)、"输血记录单"(标注:紧急相容性输血)及血液一同发送给临床,"紧急异型相容性输血签字单"及发血记录单附病志保存。(12)输血过程中及输血结束后30分钟至24小时必须有医生或护士监护,填写输血记录及护理记录。(13)如发生输血不良反应,执行输血不良反应相关管理制度及处理流程,及时将输血不良反应反馈给输血科。(14)对怀疑发生溶血反应、急性反应及输注无效患者,应持续监测相关指标。2)相容性输血原则(1)红细胞成分血相容性输血原则如表1、表2。表1不同ABO血型的红细胞配合性输注原则受血者血型供血者血型0无A0B0ABA,B,0注:AB型患者首选A型或B型;次选0型。表2不同ABO血型的RhD阴性红细胞配合性输注原则受血者血型供血者血型0型,RhD阴性无A型,RhD阴性0型,RhD阴性B型,RhD阴性0型,RhD阴性AB型,RhD阴性A、B、0型(RhD阴性)注:AB型,RhD阴性患者首选A型或B型RhD阴性;次选0型RhD阴性。(2)血浆及冷沉淀配合性输血按表3进行输注。表3不同ABO血型的血浆及冷沉淀配合性输注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB无(3)血小板配合性输血按表4原则进行输注。表4不同ABO血型的血小板配合性输注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB无注:如上述相容性血小板缺乏,可以选择浓缩0型血小板。3)没有Rh(D)阴性同型或相容性血液,在患者没有抗-D抗体情况下,如延误输血而可能危及生命时,医生将下列可能性告知并征得患者或监护人签名同意,报请医务部(或总值班)审核签字及备案后,可供给Rh(D)阳性O型浓缩红细胞或Rh(D)阳性血小板。如有条件,应给予足量Rh(D)免疫球蛋白,以免产生抗体:(1)可能会产生抗-D抗体。(2)一旦产生抗-D抗体,将来需要输血时,只能输Rh(D)阴性的血。(3)对有生育能力的妇女或女孩,可能发生流产、死胎或新生儿溶血病。4)Rh(D)阴性患者输血浆或冷沉淀时,可按ABO同型或相容输注,Rh(D)血型可忽略。5)Rh(D)阴性患者输血小板时,可按ABO同型或相容输注,Rh(D)血型可忽略。6)Rh(D)阴性全血或红细胞或血小板在过期前没有用于Rh(D)阴性患者,为避免血液浪费,可输注给Rh(D)阳性患者。5.相关文件(1)《医院临床用血管理制度》。(2)《紧急抢救用血管理规程》。(3)《临床输血技术规范》(2000年卫生部)。(4)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。(5)《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》(中国输血杂志,2014,27(1):1-3)6.相关记录建立紧急异型相容性输血登记本。二、紧急抢救配合性输血流程输血科接到紧急输血申请输血科接到紧急输血申请ABO、Rh同型缺乏立即与血站沟通,确认能否及时供应补充否通知临床医生,确认是否需紧急输血报告科领导,征求领导意见是向患者告知,医患双方履行”紧急异性相容性输血签字单”签字同意手续;在”输血申请单”上注明相容性输血的血型、血液种类及数量。完成相关情况的病历记录临床医护人员持”紧急异型相容性输血签字单”及”输血申请单”到医务部(或总值班)同意签字及备案将”紧急异型相容性输血签字单”及”输血申请单”尽快送达输血科输血科按相应操作流程完成配发血临床医生或护士输血过程中或输血完毕后24小时监护,记录输血情况如有输血不良反应,执行输血不良反应管理制度及处理流程,情况及时反馈给输血科第三节突发群伤紧急抢救大量用血管理一、突发群伤紧急抢救大量用血管理规程1.目的建立临床突发群伤事件输血绿色快捷通道,确保众多急重症患者得到最为及时的输血救治,提高抢救成功率。2.适用范围适用于突发群伤患者临床用血申请、发放的整个过程。3.职责(1)临床输血应急领导小组:根据实际情况,决定是否启动本预案,并负责本院实施过程中重大事项的决策。在启动本预案的同时向当地卫生行政部门报告。(2)组长:临床输血委员会主任或分管院长,负责统一指挥和管理紧急输血的应急工作。(3)副组长:医务部主任,负责各科室协调和本预案的监督执行。(4)成员:临床输血相关科室主任。输血科主任负责组织协调配发血工作;各临床科室主任负责相关输血申请及输血救治指导工作。(5)相关部门:①医务部/总值班负责相关输血文书的审批和备案。②动力维修中心负责电力的保证。③汽车队负责取血车的保证。④医护服务中心负责血标本及血液的运送专职人员的调配安排。4.程序1)预案的分级(1)三级警戒(黄色):群伤人数在10人以内,红细胞悬液库存不足100U。(2)二级警戒(橙色):群伤人数在20人以内,红细胞悬液库存不足200U。(3)一级警戒(红色):群伤人数在20人以上,无论库存量多少都视为一级警戒。2)配发血人员安排(1)工作日:科领导安排组织人员进行配发血。(2)节假日:值班人员立即通知科领导和就近居住的人员参与配发血。3)大型抢救时血液储备安排大型抢救临床申请用血时,值班人员应立即清点库存,立即紧急向血站申请急送血液,使所需血液库存量至少为常规周转库存量与2倍临床申请用血量的总和。4)预案的启动与应急措施1)预案启动当接到突发事件报告时,当事人应立即报告临床输血应急领导小组。由领导小组组长或副组长根据事件的严重程度、患者数量和血液库存情况评估级别,并宣布启动相应级别的应急预案。2)配发血前的应急处理程序①接到突发事件通知的科室,应立即着手做好输血前的一切准备工作,包括患者血标本采集、标识、送检、配血及取血。服务中心接到通知后立即派血液运送专职人员尽快分别到达接诊科室和输血科待守。②如果有多名医护人员处理多名创伤患者,此时应该指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。每名患者的血标本和"输血申请单"上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者,应该使用某种形式的紧急人院号作为唯一识别号。③如果在短时间内发出了另外—份针对同一名患者的"输血申请单",应使用与第一份"输血申请单"和血标本上相同的标识编号。④临床科室收诊群伤大出血等需要急诊输血救治的患者时,可立即由专人或通过物流系统向输血科提交"输血申请单"和配血标本,并在申请单上标注"紧急",或"非常紧急"字样。由于来不及进行血型检测,可以在没有血型结果的情况下即提交"输血申请单"。⑤在第一次抽检标本时预留传染病标本待查。⑥输血治疗同意书随后补签。患者本人不能签字及无家属时,由医务部或总值班履行代签及备案职能。⑦输血科值班人员收到"非常紧急"申请单时要给予最优先处理,在申请单上准确填写接收时间(具体到分钟)。(3)配发血①对于"非常紧急"输血申请,如血型来不及检测,值班人员可以选用预先准备的不规则抗体筛查阴性的O型红细胞,利用凝聚胺方法快速进行交叉配血实验,在血袋上直接粘贴"群伤大量紧急发血标签",在5~10分钟时间内发出2U~4U交叉配血相合的O型红细胞悬液,15分钟左右发出600mL以上AB型血浆;标注"紧急"的申请,应在20~30分钟内完成相关实验并发出血液。②将血袋标签分别粘贴在2张"突发群伤抢救供血输血记录单"上,一份随血液发给临床;另一份在输血科备案保存。③血液发出后,立即补做血型鉴定、抗体筛查实验。将实验完整的输血记录单再次补发给临床,将"突发群伤抢救供血"输血记录单及补发的输血记录单装订在一起保存。④发血时间、实验时间记录为实际时间;补做的实验,在实验时间处注明:"补做"。⑤发血后及时报告科领导相关事宜。⑥做好口头及书面的详细交班,包括记录:a.申请紧急供血的患者数目、每位患者的姓名或登记号、申请血液量、申请医生;b.交叉配血实验结果及通知临床时间;c.交费情况。5)应急终止伤员病情得到有效控制,临床用血量恢复至正常水平,由临床输血应急领导小组宣布终止本预案的执行。6)紧急用血保障措施(1)本管理规程中涉及的各个科室的科主任是第一责任人。如果外出,外出前应向临床输血应急领导报告委托责任人(具有行政领导职务的副主任等)电话,并要求委托责任人电话保持畅通。(2)如库存血量不足需紧急到血站取血,立即电话通知汽车队启用备用车辆,由服务中心专职血液运送人员随车持血液运输箱到血站取血,或请求血站送血。(3)输血科应常规准备不规则抗体筛查阴性O型血液3000mL左右库存。(4)电力供应、配发血等相应应急保障措施同紧急抢救性用血管理程序要求。(5)医院应每年组织相关部门就相关管理程序进行培训与演练,以保证实际发生时运行的有效性、及时性、安全性。7)总结评估与改进对每一起突发的群体性应急输血事件,临床输血委员会应进行总结评估,提出改进建议。所涉及的部门人员发生变化,或在执行中发现重大缺陷时,由临床输血应急领导小组办公室负责及时组织修订。5.相关文件(1)《医院临床用血管理制度》。(2)《紧急抢救用血管理规程》。(3)《紧急ABO/RhD异型相容性输血管理规程》。6.相关记录(1)突发群伤紧急抢救大量用血管理规程培训与演练记录。(2)交班本。二、突发群伤紧急抢救大量用血流程120急救患者多人120急救患者多人①患者人数②已知血型的相应大致需血种类及数量③未知血型的相应大致需血种类及数量紧急电话通知输血科立即查看库存,向血液中心请求紧急送血,补充库存:常规库存+2倍临床申请量②报告科主任,紧急调配配发血人员③报告”临床输血应急领导小组”组长(或副组长),启动《突发群伤紧急抢救大量用血管理规程》④其他情况的处理参见相应管理规程急诊科①填写输血申请单②抽血样,标识唯一识别编号③同时送检输血前传染病及血常规④输血治疗同意书签署或备案组织抢救,同时输血科第四节紧急特殊用血应急保障管理一、紧急特殊用血应急保障管理规程1.目的保障ABO亚型、RhD阴性和稀有血型等特殊患者的应急救治用血。2.适用范围适用于ABO亚型、RhD阴性和稀有血型等特殊患者的同型供血没有或不足时的紧急救治。3.职责(1)临床医生:负责自体输血动员、配合性输血的选择决定、患者的知情告知。(2)医务部:负责预实施的配合性输血审核及备案。(3)输血科(血库)负责同型供血或配合性供血的血站申请、检测、发放;相关知情告知文书填写及发送;家属献血相关事宜的联络等。(4)后勤保障部门:紧急取血车辆保证、取血人员安排等。4.程序(1)遇有患者急需特殊血型的血液(如ABO亚型、RhD阴性和其他稀有血型等)时,而输血科同型库存血液没有或缺乏时,输血科工作人员要立即向血站申请报告,联系血液中心送血,同时启动本管理程序。(2)如果血站来不及送同型血或血站同型血没有库存时,可采用自身输血(术中)或相容性输血,可进行紧急相容性输血。RhD阴性患者执行紧急ABO/RhD异型相容性输血管理规程,ABO亚型患者输注遵循原则如表5。表5ABO亚型输液血液成分血型选择原则血型抗体红细胞血浆、冷沉淀及单采血小板首选次选三选首选次选A亚未产生抗-A1无AAB已产生抗-A10(洗涤)无AABB亚未产生抗-B无BAB已产生抗-B0(洗涤)无BABA亚B未产生抗-A10AB无已产生抗-A1B(洗涤)0(洗涤)0AB无AB亚未产生抗-B0AB无已产生抗-BA(洗涤)0(洗涤)0AB无血型抗体红细胞血浆、冷沉淀及单采血小板 首选次选三选首选次选A血型抗体红细胞血浆、冷沉淀及单采血小板 首选次选三选首选次选ASB未产生抗-A10AB无已产生抗-A1B(洗涤)0(洗涤)0AB无AB*未产生抗-B0AB无已产生抗-BA(洗涤)0(洗涤)0AB无(4)对于稀有血型患者的输血,输血科及时与临床科室联系,进行患者直系亲属的血型检查工作,发现与需血患者相同血型的献血人员后,及时与血站联系进行采血。血站按紧急情况进行血液采集和检验,以最快的速度完成各项检查,保证尽快供应临床。亲属间稀有血型的输血前应进行7射线辐照及滤白处理,避免发生TA-GVHD。5.相关文件(1)《临床输血技术规范》。(2)《紧急抢救配合性输血管理规程》。6.相关记录(1)紧急异型相容性输血登记本。(2)亲属互助献血登记本。二、紧急特殊用血应急供血流程遇到特殊血型的血液遇到特殊血型的血液有库存血无库存血向省血液中心申请紧急抢救时,可采用紧急相容性输血有库存无库存市血站向其他站调剂筛查患者家属血型,血站采集同型血,并γ射线辐照输血科交叉配血、发血第五节血液库存管理一、血液库存管理1.目的建立适宜的血液成分常规储血量和安全储血量,保证常规医疗用血及急救用血。2.适用范围适用于本院常规用血库存及应急用血的库存管理。3.职责(1)输血科(血库):负责制定本院常规储血量和安全储血量;值班人员负责不同储血量的标示及报告。(2)临床输血委员会:负责对本院血液库存管理程序的审核。(3)医务部:负责全院紧急用血的审批、全院用血的协调。4.程序(1)根据本院医疗用血情况及院临床用血管理制度要求,对本院的血液成分储血量进行分级管理,至少应包括常规储血量和安全储血量。(2)储血量分级制定原则①常规储血量制定:根据本医疗机构的诊疗需求,制定保障日常治疗、手术正常运行及抢救用血的周转库存量。此储血量可依据医疗机构与供血单位间的距离及供血情况制定,储血量通常不少于3天医疗用血量。每日应根据发血量及时补充库存血量至常规储血量。②安全库存量制定:安全库存量亦即预警库存量,指各型血液最低的库存血量。此库存血量应满足紧急情况下从医疗机构向血站发岀急救用血申请,至血站送血或取回血液,并能完成血型血清学检测时间段内对血液库存的需求。一般只能维持当日的急重症患者用血。③安全储血量的及时预警:科室值班人员应每日定时査看各种成分血库存情况,应对不同储血量予以不同颜色的标识(如在血液库存预警告示板上,各型成分血达到周转库存时予以绿色标识;当达到预警库存时予以黄色标识;当达到预警库存以下并严重不足时予以红色标示)。④对于信息化库存管理系统,应设置预警库存时的报警项,及时提示值班人员。⑤达到预警库存及以下时,值班人员应及时报告科领导,科领导根据情况上报医务部以便采取进一步应对措施。⑥对于预警库存发生及结束时间、应对措施等应有记录。(3)储血量的调整:科室应根据血站供血情况、本院临床常规用血及急诊用血的变化情况,对常规储血量、预警库存等及时调整,并制定相应应对措施,保证临床常规用血及急救用血。5.相关文件(1)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部［2012］第85号令)。(2)《医院临床用血管理制度》。6.相关记录建立医院血液库存预警登记本。二、血液库存管理流程常规库存常规库存安全库存安全库存以下通知科领导上报医务部黄色标识红色标识绿色标识第六节血液预警的响应和用血调控管理规程1.目的建立血液库存预警时的应对及用血调控机制,保障急重症患者的紧急用血。2.适用范围适用于血站库存预警及本院血液库存预警时的临床用血调控。3.职责(1)输血科(血库):负责该程序的制定、血液库存预警应对措施的执行。(2)临床输血委员会:负责该程序的审核。(3)医务部:负责该程序实施过程中的协调、紧急用血的审批。4.程序1)血液达到不同库存量时的输血申请审批权限:(1)当各种成分血维持周转库存量时,输血科值班人员具有输血申请审批权限;(2)当各种成分血降至安全库存时,临床用血申请经科主任或医务部审批;(3)当各种成分血降至安全库存以下并严重不足时,临床用血申请可经医疗院长或医务部主任审批。2)各种血液成分降至安全库存时的响应及用血调控:(1)输血科(血库)值班人员要及时补充血液库存量至周转库存,如能充足补充,不做限制用血。(2)如因血站供血缺乏,短时间补充不足时:①通知医务部,每日上报各型血液库存量、各型发血量、血站供血量。②医务部通知全院。③输血科(血库)主任审批输血申请,暂时推迟非急诊手术(如需急诊手术,需医务部审核备案);或适当削减第二天手术备血量,不足部分由临床医生与麻醉师协商采用自体输血等血液保护措施解决。④可以采取每科限量或轮流供应,各科根据情况自行制定手术计划。⑤严格控制输血指征,内、外科病房住院患者Hb>60g/L原则上不供血,特殊情况除外。(3)降至安全库存以下并严重不足,或较长时间不能补充时:①通知医务部,每日上报各型血液库存量、各型发血量、血站供血量。②医务部通知全院。③对于同型非急诊患者予以推迟住院日期。④非紧急抢救性用血原则上停供。择期手术申请急诊手术,医疗院长或医务部主任审批。⑤紧急抢救性用血报请医疗院长或医务部主任审批。3)对不能接受的备血申请或输血申请要予以登记,并及时与临床沟通;根据本院要求决定是否上报医务部。4)对血液预警的开始、结束时间、应对措施等应有记录。5)定期对血液预警的响应及用血调控机制进行分析、总结,不断改进及完善,确保急重症患者紧急用血的及时性。5.相关文件(1)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。(2)《医院临床用血管理制度》。(3)《输血申请单及血标本接收管理制度》。6.相关记录(1)医院血液库存预警登记本。(2)输血申请单及血标本拒收登记本。第七节用血计划管理规程1.目的制定年度用血计划并及时上报血站,以便血站全年采供血计划的制定;制定季度/月/日科室用血计划,利于全院临床用血量管理及血液库存管理,做到计划用血,节约用血。2.适用范围适用于本院年度/季度/月/日的用血管理。3.职责(1)输血科(血库):负责制定年度/季度/月/曰用血计划;并监督、反馈计划落实情况。(2)临床输血委员会:负责审核确认、评估及改进年度/季度/月用血计划。(3)医务部:负责组织监督、评估、改进用血计划的落实及完善。(4)临床科室:负责执行本科室的用血计划。总住院医师是本科室计划用血的负责人。4.程序1)用血计划的制定:(1)输血科(血库)根据本院近3年的用血情况(特别是上一年度用血情况)及本年度预计医疗总量情况拟定年度用血计划;根据年用血计划、本院去年同期与近期用血特点,制定院本季度或月用血总计划、各科室的具体用血计划。(2)将年度/季度/月用血计划上报临床输血委员会进行讨论、审核、通过。(3)将年度用血计划以公文形式及时上报血站。(4)将年度/季度/月用血计划通报各科室、公示全院。2)用血计划的落实:(1)各科总住院应及时将年度/季度/月用血计划通报全科,制定本科室的落实措施。(2)医务部要定期组织对临床科室计划用血的检査;及时对出现的非预期情况制定整改措施及监督实施。(3)输血科(血库)应每季度末或每月末将各科室季度用血计划或月用血计划落实情况进行总结,上报医务部,经医务部审核后全院公示,并作为科室及医生个人的绩效考核依据。(4)输血科(血库)、临床输血委员会应及时对一季度用血计划或上一月用血计划的实施过程中出现的问题进行原因分析,并及时对下一季度用血计划或下一月用血计划的制定及落实做出调整,保证用血计划实施的有效性及可操作性。(5)除急诊用血及急诊手术外,临床用血应提前预约,利于血液库存管理及急诊用血的保障。(6)年终,输血科(血库)对全年计划用血情况进行总结、分析,上报临床输血委员会进行审核,并对下一年度用血计划的制定提出有益建议。(7)年度用血计划的制定可适当根据本地血站的年度采供血计划进行调整。5.相关文件《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部〔2012〕第85号令)。6.相关记录(1)医院年度用血计划表,或季度用血计划表,或月科室用血计划表。(2)医院临床输血委员会讨论用血计划的记录。(3)定期及年终计划用血的总结评价、公示记录。第四章输血评估及评价管理第一节临床输血前评估及输血后效果评价管理一、临床输血前评估及输血后效果评价管理制度1.本制度规定的血液成分包括全血、各种红细胞制品、血小板制品、血浆制品和冷沉淀等异体血液的使用。不适用于自身输血、稀有血型输血和大量输血抢救性用血。2.决定输血前,临床医师要执行《输血前评估管理程序》,客观评估患者临床表现和实验室检查结果,决定是否需要输血以及需要输注血液成分及数量。将评估情况记记录在病志中。3.择期手术患者应首先进行术前储血及术中自体输血的可能性评估,并积极予以实施准备;对于术中实施血液保护的可能性进行评估,以减少出血及异体血的应用。4.择期手术患者要在术前评估患者失血风险、患者对失血的耐受情况,同时评估对患者已经采取血液保护措施后可能使用的血液成分。5.患者输血后24小时应及时进行输血后疗效评价,根据不同输注血液成分进行对应评估,评估的内容包括但是不限于临床症状、血常规、凝血功能等实验室检查结果综合评价输血后疗效。6.输血效果评价应及时在病志中进行详细记录。7.连续输血2~3次,没有达到预期输血效果,需进行输血无效原因分析和调查措施。血液输注无效的患者执行《血液输注无效管理规程》。8.对于输血过程中发生的用血不良事件(输血不良反应、输血传染病、超申请量用血、过度输血、产生严重后果的输血相关情况)进行评估,执行《输血不良事件管理规程》。二、释义制定临床输血前评估制度的自的是严格输血适应证,限制或避免不合理输血,节约血资源,减少输血对人体的输血后危害或远期不良影响。临床提交输血申请单后输血科(血库)医师应结合建议运用信息化管理手段进行输血前评估及管理。三、相关记录建立输血前评估记录表,或在输血记录中体现输血前评估内容。第二节输血前评估规程1.目的规范输血前患者评估程序,最大限度保证在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。2.适用范围适用于医疗机构临床医师在输血治疗前对患者的评估。3.职责(1)临床医师:对患者的临床表现和实验室检查结果评估,决定是否需要输血及输何种血液成分。(2)临床输血管理委员会:对临床输血进行监督检查及培训。4.输血前评估内容(1)输血前评估需要综合分析贫血原因(急性失血、慢性贫血或溶血)、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力,以决定患者用血种类、用血量和输血时间、输血要求的紧急程度;确定输血前是否用药来预防输血不良反应发生及预期输血后效果;以及预测输血后血红蛋白及凝血指标改善的程度。1)患者病情及输血指征评估,在决定患者输血治疗前,需要首先进行评估,判断有无避免输血的可能,评估的内容包括:(1)患者的临床诊断,引起失血或贫血的病因是否得到了控制。(2)通过预防和早期诊治贫血及引起贫血的疾病,是否可以避免或尽可能减少输血;符合进行自体输血的患者应该采取自体输血技术,减少输注异体血液。(3)通过完善的麻醉和手术技术来减少或避免受血者的输血,急性失血引起的血容量减低的扩容治疗是否遵循了先晶后胶原则。(4)输注的血液和血液制品具有经血液传播疾病与其他输血不良反应的危险;只有当输血对受血者的益处大于所冒风险时才应进行输血。(5)患者支持输血的临床指征或实验室指标。2)输血决定评估:(1)输血只能作为不可替代的治疗手段;有输血适应证的受血者才能输血。(2)输血目的:一是提高血液携氧能力;二是纠正凝血功能障碍。3)输血指征:根据《临床输血技术规范》附件三”手术及创伤输血指南”及附件四”内科输血指南”的要求,临床医师要分析病情及实验室检测指标,严格掌握输血指征,准确选择适合的血液成分。(1)外科患者输血标准:对于严重休克及进行性出血患者,输注10U红细胞,应及时检测TEG,作为补充凝血因子的依据。①对血红蛋白>100g/L或术中出血量<600mL者或允许失血量(如患者临床情况较差,需要计算