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文档简介
急性梗阻性化脓性胆管炎52例临床分析
急性梗阻性化脓性胆管炎是外科临床上常见的危重病症,具有发病急、变化快、病情重、并发症多及病死率高等特点。现将我院1997~2006年收治的52例AOSC患者临床资料进行分析。
1临床资料
11一般资料本组病例中,男22例,女30例,男女比例为1∶136;年龄22~83岁,平均51岁;发病至就诊时间一般在2~3天,最长达11天;首次发病者8例,反复发病者44例;有胆道手术史16例,曾诊断有胆道疾病43例,病史最长达42年。
12临床表现本组患者入院时均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,有典型的Charcot三联征47例,体温≥39℃者48例,入院时有休克者34例,住院期间出现休克者12例,血白细胞计数≥20×109/L者40例。
13治疗本组手术治疗48例,多数在入院后急诊手术。术中见胆总管及肝内胆管均有明显扩张,切开胆总管可见多量脓性胆汁外泄,胆管内压力增高。手术方式根据术中情况而定:对34例胆管结石、3例胆管结石并胆道蛔虫行胆总管切开取石加T管引流术;对11例胆囊及胆管结石患者,其中9例行胆总管切开取石、胆囊切除加T管引流术,2例行胆总管切开取石、胆囊造瘘加T管引流术。非手术治疗4例。
14术后合并症本组病例发生呼吸道感染13例,糖尿病2例,肾功能损害1例,切口感染3例。
15治疗结果手术治疗48例,其中治愈42例,好转3例,自动出院1例,死亡2例,均死于中毒性休克多器官功能衰竭;非手术治疗4例,其中治愈1例,死亡3例,有2例死于中毒性休克,1例死于多器官功能衰竭。
2讨论
21诊断AOSC的诊断一般并不困难。凡是胆道感染病例,若出现Charcot三联征,则要考虑AOSC的可能,若同时出现休克或Reynald五联征,则确诊无疑。但部分患者在休克出现之前无明显的先兆,特别是高龄患者,腹部症状不典型,腹膜刺激征不明显,高热者少,血白细胞计数对炎症反应欠敏感等,给诊断带来一定困难。所以在临床上遇有黄疸的结石病例,出现高热、神志改变、血压下降时,要高度考虑AOSC的诊断,同时,注意血检白细胞总数及分类对病情的估计都有一定的参考价值。
22治疗AOSC一经确诊,应引起高度重视,给予积极的救治。
221一般治疗包括选用高效广谱抗生素,可根据胆汁或血培养和药敏试验资料选用,若无资料,原则上选用胆道和血液浓度高且对肝肾损害少或无的抗生素。积极抗休克,纠正酸中毒,改善微循环,必要时可用激素,同时注意对症处理。
222手术治疗笔者认为AOSC一经确诊,在抗休克和抗感染的同时,应及时手术引流胆汁和解除梗阻。当出现下列情况者,应及时手术治疗:患者出现休克者;经积极非手术治疗48h症状无好转或加重者;过去有胆道狭窄病史者;过去曾发生Charcot三联征者;疑有胆囊穿孔等并发症者。手术方式:手术操作力求简单、准确、快速、有效,以解除胆道梗阻、减压引流为主。紧急施行胆总管切开探查,清除Ⅰ~Ⅱ级胆管结石及蛔虫等;如Ⅲ级胆管结石易取则取,不必强取,并置T管引流。胆囊有病变者,如术中病情允许,则行胆囊切除术,若病情不允许时,则行胆囊造瘘术,同时清除结石或蛔虫等。对于有局限性肝脓肿者,应给予引流。
223非手术治疗本组非手术治疗4例,主要有以下情况:经抗休克、抗感染等措施治疗后,病情好转稳定者;因合并其他疾病不能耐受手术者;患者或其家属坚决不同意手术者。根据资料分析,非手术治疗的病死率明显高于手术组。因此,笔者认为,对于AOSC的非手术治疗应十分慎重。
23死亡原因就诊与手术时间过迟延误治疗,本组3例胆总管结石患者,在院外非正规治疗5~11天后来我院,感染中毒症状非常严重,其中1例因感染、多器官功能衰竭入院后15h尚未手术即死亡,另2例虽施行了胆道引流术,但终因中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后11h和38h死亡。既往有多次胆道手术史,病情复杂,加之患者及家属拒绝手术治疗,本组1例因感染中毒性休克死亡
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