心内科运用PDCA降低急诊冠脉介入手术无复流发生率品管圈成果汇报

降低急诊冠脉介入手术无复流发生率

单位：心内科爱心QC小组时间：发表人：2小组概况3选题理由4活动计划5现状调查1课题简介7原因分析8确认要因9制定对策6目标设定10具体实施11效果检验12巩固措施及下一步一、课题简介冠脉无复流的定义指经皮冠状动脉介入治疗过程中,虽然已解除心外膜冠状动脉机械性梗阻,但血流仍持续减低或阻断,表现为造影剂排空延迟并伴有缺血症状。

选择性冠脉介入无复流的发生率为0.6%-3.1%

急诊冠脉介入手术时高达11%-30%无复流患者病死率增加,病死率为心肌组织血流恢复正常患者的10

倍冠脉介入手术治疗的定义指经心导管技术疏通严重狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。高海英张红雨黄鹤丽朴雪莲吴志国张霞仇宝华杨香林成立时间1999年1月类型现场型活动时间2013年1月-12月活动人数9爱心QC小组降低急诊冠脉介入手术无复流发生率二、小组概况曹艳君QC注册号：20130072006年《降低冠心病介入术后血栓形成发生率》获国家级优秀QC成果奖2005年《降低冠心病介入术后深静脉血栓形成发生率》获市级优秀QC成果奖2007年：《缩短急性心肌梗死介入治疗心肌再灌注时间》获市级优秀QC成果奖APCD2012年《降低心脏介入术后对比剂肾病的发生率》获全国质量信得过班组奖小组历年成果APCD本次课题2013年《降低心肌梗死年再住院率》获市级优秀QC成果奖课题降低急诊冠脉介入手术无复流发生率统计我科急诊冠脉介入手术无复流发生率高达15%

介入手术指南要求提高急诊介入手术成功率，减少并发症

降低急性心肌梗死死亡率，提高长期生存率患者需求减少住院费用节约医疗资源提高效价比降低急诊冠脉介入手术无复流发生率三、选题理由研究生50%本科50%二、小组概况姓名职务（称）组内分工组长主任总策划决策程序设计副组长护士长策划QC质量教育组员副护士长组织实施副主任组织实施副主任医师数据整理主治医师组织实施主管护师健康宣教副主任医师康复随访人员结构饼分图制表人：制表时间：2013年5月计划进度主要执行人参与人四、活动计划制表人：制表时间：2013年4月调查我科2012-2013年行急诊冠脉介入手术共884人，其中133人发生无复流，急诊介入手术无复流发生率15%。对133例无复流患者的情况做进一步分类：五、现状调查制表人：制表时间：2013年5月序号分

类例数（例）频率(%)累计频率(%)1缺血时间长5623.323.32手术操作不当6126.659.93早期无有效抗血小板药物治疗3917.277.14术中未使用替罗非班4619.987.05术中血栓负荷重239.996.96其他73.1100.015%现状

5%目标目标设定依据术中未应用替罗非班、操作不当、早期无有效抗血小板药物治疗及缺血时间过长四方面因素占无复流患者87%，均为可控因素，只要采用适当措施将这些因素控制在29%，就可以实现预期目标。小组经分析认为：只要对心肌梗死患者进行规范化管理，实现这一目标值是可行的。降低急诊冠脉介入手术无复流发生率六、目标设定因此我们认为，目标值可行急诊冠脉介入手术无复流发生率高制表人：七、原因分析根据此鱼骨图我们共得到11条末端因素糖尿病经验不足八、确认要因高凝体质已有大量的临床研究表明，患者本身为高凝体质时，发生无复流的机会将增加3-5倍科室新进担任术者的医生缺乏对术中早期无复流发生的预防、应急及抢救经验科主任每周均行病例分析，集中讨论，不断提高手术组人员的实战能力糖尿病为冠脉无复流的高危因素，而非直接导致无复流的病因高凝体质为介入手术的高危患者，但为不可控因素已有研究表明糖尿病患者血管内皮受损呈严重，且冠脉多为多支严重狭窄病变，介入术中容易出现无复流低灌注冠脉血管病变复杂八、确认要因冠脉血栓负荷重急诊冠脉介入治疗多为血栓性病变，而血栓栓塞可导致无复流的发生迂曲、钙化等复杂冠脉血管手术难度大、时间长，故增加无复流的机会，科主任根据手术医生的资质明确规定了手术级别，由经验丰富、综合实力强的医师负责高难度手术科室已配置主动脉球囊反搏泵、各种升压等抢救药物有效避免因低灌注导致无复流的发生通过术中有效药物应用及恰当器械的选择，已大大降低了单纯因血栓负荷重导致无复流的发生率研究已证实，冠脉介入术中低血压导致冠脉灌注不足，易诱发无复流的发生经济原因八、确认要因患者未引起重视患者医学知识缺乏，对冠脉介入治疗前后抗栓药物不重视，对急性心肌梗死介入手术的时间窗不明确科室就诊的部分心肌梗死患者为农民，尤其是老年患者，经济条件较困难，心肌梗死介入手术耗材高选择国产支架、球囊、裸支架等显著降低手术费用，且新型农村合作医疗报销比例逐年提高，可为患者减轻部分经济负担科室已通过定期开展患教工作，全面普及抗血小板药物治疗的必要性、强调时间就是心肌的概念，问题已解决

医护人员缺乏无复流知识八、确认要因无复流是随着冠脉介入手术广泛开展后才逐渐被认知、重视，故早期缺乏相关知识培训，科室近期新成长起来的手术人员相关知识不足，术前识别高危病人不准确，术中无法正确判断无复流的发生，明显增加了科室近年来无复流的发生率。对术中器械不熟悉八、确认要因有效、合理应用抽吸导管、远端保护装置等器械可显著降低因血栓负荷重、缺血时间长等原因导致的无复流发生。而导管室上述设备较多为新进设备，手术组人员对其使用适应症、性能特点尚未掌握，故术中往往不能熟练使用新的器材，增加无复流的发生。无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范八、确认要因无复流是急诊冠脉介入术中最严重的并发症，导致介入手术失败，显著增加急性心肌梗死死亡率，我院无具体的急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范，手术医师对术前、术中及术后无复流药物预防及手术救治策略选择没有切实可行的执行流程。循征医学征明，加强对急诊冠脉介入手术的规范化管理，可有效降低无复流的发生率、心肌梗死的死亡率及二次手术。影响急诊冠脉介入手术无复流的主要原因对术中器械不熟悉医护人员缺乏无复流相关知识八、确认要因无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范1医护人员缺乏无复流相关知识科室组织系统学习集中培训手术人员无复流理论考核合格率达100%；2.手术人员术中识别无复流准确率达100%。科室采用“走出去、请进来”的方法掌握复流最新动态。科室定期购进无复流相关书籍。由科室主任负责考核全体手术人员，考核成绩在80分以上为合格。心内科办公室2013年1-12月

序号要因对策目标措施地点时间负责人九、制定对策制表人：制表时间：2013年7月序号要因对策目标措施地点时间负责人2对术中器械不熟悉提高手术人员对各种新型器械的应用能力手术人员

对各种器械使用适应症掌握率达到100%2.手术人员对新型器械熟练使用率达98%以上制定新型器械增加进度表。新型器械投入使用前，首先进行器械相关知识讲座。定期举办冠脉介入操作技巧讲座，邀请外院专家参加。4.科室每周三举办手术病例讨论。心内科办公室2013年1-3月制表人：制表时间：2013年7月九、制定对策3无急诊冠脉介入手术无复流预防及救治规范建立科室无复流预防及救治规范预防无复流规范制定率达100%；术前根据规范要求的药物使用率达100%；术中规范操作的合格率达100%科室建立健全预防无复流规范操作流程。科室完善规范流程的监督机制，制定调查表，由副主任医师以上人员全面负责，手术医生、助手及手术护士协助完成工作。科室采用多种形式开展操作流程考核。科主任不定期抽查医师随访工作。心内科办公室2013年1-12月序号要因对策目标措施地点时间负责人九、制定对策制表人：制表时间：2013年7月措施科主任考核“走出去、请进来”科室设立“读书角”十、具体实施实施一系统学习集中培训十、具体实施

措施一走出去请进来十、具体实施

措施二科室设立“读书角”十、具体实施

措施三科主任对全体手术人员考核图：科主任在对手术人员进行手术现场考核十、具体实施手术人员无复流理论考核合格率达到100%

2.手术人员急诊冠脉介入术中无复流识别准确率达100%实施一效果措施定期举办操作技巧讲座制定新型器械增加进度表新型器械相关知识培训十、具体实施实施二提高手术人员对新型器械的应用能力周三举办病例讨论十、具体实施

措施一制定新型器械增加进度表十、具体实施措施二新型器械相关知识培训措施三定期举办操作技巧讲座措施四周三举办病例讨论每周三集中进行病例讨论，针对一周手术中出现无复流的病例重点讨论，总结经验、教训十、具体实施手术人员对各种器械使用适应症掌握率达到100%

2.手术人员对新型器械熟练使用率达98%以上实施二效果措施多种形式考核建立健全预防无复流操作流程完善监督机制，制定调查表十、具体实施实施三建立科室无复流预防及救治规范科主任不定期抽查十、具体实施措施一建立健全无复流规范的操作流程十、具体实施

措施二完善监督机制制定调查表措施三多种形式考核采用理论考核、体外现场演练、实际操作考核等多种形式科主任规定，采用奖惩办法，对考核优秀的医生予以一定的物质奖励，凡考核不合格者取消手术资格或停止手术3-6个月，需经考核合格后方可恢复手术资格。

措施四科主任不定期抽查十、具体实施制定预防无复流操作流程2.手术人员严格执行本操作流程实施三效果4.25活动前15实施后目标值与最初制定的目标进行比较总结我科2013.1-2013.12月心肌梗死患者514例，术中发生无复流22例，发生率4.2%，达到并超过了预期目标值目标实现！十一、效果检验十一、效果检验2010-2013年冠脉急诊介入手术例数逐年增加，无复流发生率明显降低制表人：制表时间：2013年12月

无形效果:通过对本次课题的实施，我们QC小组专业知识、质量意识、敬业精神得到明显提高，QC知识、团队精神也进一步得到了提高。活动前活动后质量意识36QC