儿科感染性疾病猩红热诊疗规范

儿科感染性疾病猩红热诊疗规范【定义】猩红热是由A组β型溶血性链球菌（也称为化脓链球菌）感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者患病后可出现变态反应性心、肾、关节的损害。【病因】A组β型溶血性链球菌，为革兰染色阳性，直径0.6～1.0μm，呈链状排列，球形或卵圆形，无芽胞，无鞭毛。M蛋白是细菌的菌体成分，对中性粒细胞和血小板都有免疫毒性作用；脂壁酸对生物膜有较高的亲和力，有助于链球菌黏附于人的上皮细胞。A组β型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌产生的毒素有：①致热性外毒素，即红疹毒素，链球菌能产生A、B、C、D4种抗原性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热皮疹，并以抑制吞噬系统和T细胞的功能，触发Schwartzman反应；②链球菌溶血素有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，可分为O和S两种溶血素。产生的蛋白酶有：①链激酶，可溶解血块并阻止血浆凝固；②透明质酸酶，能溶解组织间的透明质酸，最终有得于细菌在组织内扩散；③链道酶，又称为脱氧核糖核酸酶（DNase），能裂解具有高黏稠度的DNA，从而破坏宿主的组织和细胞；④烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶，可损害含有这种成分的组织和细胞；⑤血清混浊因子是一种α脂蛋白酶，可使马血清混浊，对机体产生特异性非特异性免疫反应有抑制作用，有利于细菌的感染和扩散。【流行病学】本病发病多见于学龄前及学龄儿童，3岁以下儿童少见。多在冬春季流行。急性期病儿(尤其未经治疗者)及健康带菌者（儿童中约占15%～20%)是主要传染源。传染途径主要通过鼻咽部分泌物飞沫传播或直接密切接触传染，也可通过病菌污染玩具、用具、手及食物等间接经口传播。皮肤损伤，如烫伤、抓伤，可成为病菌人侵的门户，感染后所引起的猩红热称为外科性猩红热。人群普遍易感，感染后机体可获得血清型特异性抗菌免疫力及特异性抗毒素，如再次感染同型链球菌，可不再患病，再次感染产生同型致热毒素的链球菌后，可不引起猩红热样皮疹。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。【诊断要点】1．症状和体征本病多见于小儿，尤以5～15岁居多，潜伏期1～7d，一般为2～5d，临床表现差别较大。（1）普通型：在流行期间大多数患者属于此型。临床主要表现为：①发热：多为持续性，体温可达39℃左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状；②咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；③皮疹：皮疹是猩红热最显著的症状。典型皮疹为均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。皮疹一般于48h达高峰，然后按出疹先后开始消退，2～3d内退尽。疹退后开始出现皮肤脱屑。近年来，由于患者很早使用抗菌素，干扰了疾病的自然发展，出现症状轻者多见，常仅有低热、轻度咽痛等症状，皮疹、脱屑等症状较轻，但仍可引起变态反应性并发症，损害心脏、肾及关节。皮疹特征：①发热后24小时内开始发疹；始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身。②病程初期舌覆白苔，红肿的乳头突出于白苔之外，称为“草莓舌”，2～3d后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，又称为“杨梅舌”。③“口周苍白圈”如颜面部仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称为“口周苍白圈”。④“帕氏线”（在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血称紫色线状，称为“线状疹”或帕氏线）。（2）脓毒型以咽峡炎表现为主，咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大，还可引起败血症。此型已少见。（3）中毒型临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显。此型病死率高，目前亦很少见。（4）外科型病原菌由创口侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻，此型预后较好。2．辅助检查（1）一般检查：①血液：白细胞计数增加，多数达10～20×10^9/L，中性粒细胞增加达80%以上，严重患者胞浆中可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。②尿液常规检查一般无明显异常，如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。（2）血清学检查：可用免疫荧光法检查咽拭子涂片进行快速诊断，红疹毒素试验早期为阳性。（3）病原学检查：可用咽拭子或其他病灶分泌物培养溶血性链球菌。血培养很少有阳性结果，而咽拭子培养常常可有链球菌生长。【鉴别诊断】1．其他咽峡炎在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，假膜较坚韧且不易抹掉，猩红热患者咽部脓性分泌物容易被抹掉，结合细菌学检查有助于诊断。2．麻疹病初有明显的上呼吸道卡他症状，第4d出疹，疹型与猩红热不同，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。颊内粘膜斑及白细胞计数减少为重要区别。3．风疹起病第1d即出皮疹。开始呈麻疹样后融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异抗体效价上升等有助诊断。4．药疹有用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现，分布不均匀，出疹顺序由躯干到四肢，全身症状轻，与皮疹的严重程不相称。本病无咽峡炎、杨莓舌、颈部淋巴结肿大等，白细胞计数正常或减少。5．金黄色葡萄球菌感染有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素，可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。本病进展快，预后差，应提高警惕。应根据药敏实验给予抗生素治疗。【治疗】1．一般治疗包括急性期卧床休息，饮食清淡，以流质、半流质为宜，呼吸道隔离。应注意剪短孩子的指甲，以避免皮肤过度的抓伤和感染。2．对症治疗主要包括退热，包括服用退热剂及物理降温、补充维生素和维持水、电解质平衡。咽部症状较重时可以雾化、以减轻症状。皮肤保持清洁，可予炉甘石洗剂以减少瘙痒。3．病因治疗首选青霉素，早期应用可缩短病程、减少并发症，儿童20万U/(Kg·d)，分2～3次静脉输入，连用10d或热退后3d。对青霉素G过敏者可用红霉素，儿童30～50mg/(Kg·d)，分4次静脉输入，疗程7～10d。对带菌者可用常规治疗剂量青霉素连续用药7d，一般均可转阴。4．预防（1）本病流行时，儿童应避免到公共场所活动；（2）隔离患者：住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（自治疗日起不少于7d）。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期；（3）接触者的处理：儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者包括儿童及工作人员）7d。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭子培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给与隔离治疗。【并发症及处理】1．化脓性并发症可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎等。早期应用抗生素，此类并发症已少见。2．中毒性并发症由细菌各种生物因子引起，多见于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病变多为一过性，休息及营养心肌等对症治疗，预后良好。3．变态反应性并发症一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。对症治疗，减轻炎症反应，保护脏器功能，多能自愈，很少转为慢性。【评估诊治指引】分级责任医生项目神智中毒症状呼吸窘迫心力衰竭少尿或无尿休克Ⅰ级专科三线医生+ICU昏迷或昏迷重有有有有Ⅱ级专科三线医生(副主任或主任医师)烦躁、易激惹或反应差中有/无有/无有/无有/无Ⅲ级二线医生(主治或副主任医师)正常轻无无无无Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）正常无无无无无【入院标准】1．持续高热，精神差。2．合并意识改变、抽搐、昏迷等神经系统表现。3．合并化脓性中耳炎等软组织感染。4．合并心肌炎。5．合并肾炎、关节炎等其他并发症。6．合并循环不良。【特殊危重指征】1．播散性蜂窝织炎。2．感染性休克。3．暴发性心肌炎。4．急性肾功能衰竭。【会诊标准】1．需请其他科室会诊情况（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。（2）出现心率增快或减慢、心律失常、心电图改变等，需请心血管内科会诊。（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。（4）出现浮肿、尿量减少、肾功能损害等，需请肾内科会诊。2．其他科室需请感染科会诊情况有可疑细菌感染的患儿，出现发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹等症状。【谈话要点】1．猩红热是由A组β型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹。3．血常规、咽拭子培养、生化、肺部影像学、心电图等是必须进行的检查。4．青霉素是特效治疗，过敏者可用红霉素。5．可出现风湿性关节炎、心脏炎及急性肾小球肾炎等严重并发症。6．早期治疗预后好。7．告知一般住院天数和预计费用。【出院标准】1．体温正常2d以上。2．生命体征稳定。3．精神食纳好转。4．血常规大致正常。5．生化指标好转。【出院指导】1.小儿猩红热是常见病，多发病，抗菌治疗效果好，但是有时会出现风湿性关节炎、心脏炎及急性肾小球肾炎等严重并发症，所以应当注意早期表现，及时就诊，以免延误病情。2.病愈后的护理和卫生是比较重要的，特别是有可能接触的用品应该进行彻底消毒。3.平时应该加强身体锻炼，增强体质，以减少该病的发生。

【门急诊标准流程】生命体征生命体征平稳分诊护士服务站分诊和挂号隔离门诊护士二次分诊问诊内容：有无传染病接触史；发热、咽峡炎、皮疹等症状。门诊护理初评估：生命体征、疼痛、营养、康复、心理专科评估Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级急诊观察室或PICU生命支持治疗感染科会诊必要时PICU会诊门诊一般治疗对症支持治疗对因治疗收入感染科治疗疗效不佳客服中心办理诊疗卡收入PICU治疗

【住院标准流程】入院处办理入院手续入院处办理入院手续入院专科评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般治疗、对症支持治疗、对因治疗专科三线医生+ICU入PICU指征1.呼吸衰竭2.心力衰竭3.休克4.DIC等。符合入院标准辅助检查血常规、大小便常规、C反应蛋白、生化、血气电解质分析、凝血功能、咽拭子或血培养、胸