静脉血栓课件

静脉血栓栓塞1美国总统尼克松1974年发生VTE2开国元勋：罗瑞卿1978年死于骨科术后PTE金大中：2009年死于PTE3八一女篮王凡2010年死于PTE

北大医学教授熊卓为

2006年死于PTE4

提纲静脉血栓栓塞症的概述一静脉血栓栓塞原因、临床表现二静脉血栓栓塞症的预防指南三静脉血栓栓塞的治疗四5静脉血栓栓塞症相关概念静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病肺动脉血栓栓塞症（PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡重要原因之一深静脉血栓形成（DVT):可发生于全身各部位静脉，又以左下肢深静脉为多，常见于大手术静脉血栓栓塞症的概述一6

（一个需要整体理解的概念）静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）

VTE=DVT+PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段，不同部位的临床表现形式）静脉血栓栓塞症的概述一7英国每年死亡人数VTE>乳腺癌+艾滋+交通事故死亡ˣ5静脉血栓栓塞症的概述一8各科室DVT发生率重大多发性创伤

40%-80%髋关节的手术或创伤48%-55%ICU患者10%-80%脊髓损伤40%-80%（67-100%）妇产科15%-40%泌尿外科15%-40%神经外科15%-40%中风患者20%-50%呼吸衰竭患者16.4%老年住院患者9.7%急性心肌梗死22%急性感染性疾病14.3%静脉血栓栓塞症的概述一9深静脉血栓形成的后果少数：自行消融或局限于发生部位大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩展至整个肢体深静脉主干，影响生活和工作质量少数：发展为致死性PTE静脉血栓栓塞症的概述一10血流缓慢

单一因素不足以致病静脉壁损伤常两个或三个因素作用导致血液高凝状态最重要因素（血液高凝状态）｝静脉血栓栓塞原因、临床表现二

三个主要原因11

深静脉血栓形成示意图静脉血栓栓塞原因、临床表现二12A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈伸使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

深静脉血栓分型静脉血栓栓塞原因、临床表现二13

血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓发生高于右侧左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致静脉血栓栓塞原因、临床表现二14血流缓慢原因：下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿麻醉制动卧床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖静脉血栓栓塞原因、临床表现二15静脉壁损伤原因骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲创伤烧伤下肢手术败血症静脉曲张静脉血栓栓塞原因、临床表现二16血液高凝状态

先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常

后天高凝状态组织和细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致：长期服用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗有5%产生肝素内血小板抗体疾病所致：红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等静脉血栓栓塞原因、临床表现二17DTV危险因素一级风险因素二级风险因素大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄中心静脉置管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人静脉血栓栓塞原因、临床表现二18骨科大手术患者VTE的危险分度危险度

判断指标低度危险手术时间<45’

＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间＞

45’

＜40岁有危险因素高度危险手术时间<45’

＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素

极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’

＞40岁有多项危险因素静脉血栓栓塞原因、临床表现二19CapriniVTE风险评分静脉血栓栓塞原因、临床表现二20静脉血栓栓塞临床表现（下肢）肿胀血栓堵塞静脉腔远端致回流受阻疼痛早期为静脉炎所致，剧痛，Homans征阳性，股三角等静脉走行区压痛，后期为胀痛浅静脉扩张代偿性静脉性坏疽当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降或青紫（股青肿）；下肢深静脉急性栓塞，肿胀迅速发生，张力高，出现全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张（股白肿）静脉血栓栓塞原因、临床表现二21

DVT结果静脉血栓栓塞临床表现二22静脉血栓栓塞临床表现（上肢）疼痛范围与受累血管有关腋静脉：患侧上肢前臂和手腋-锁骨下静脉：患侧上肢、肩和前胸壁肿胀发绀：伴患肢浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现二23静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）下腔静脉血栓形成：对称性水肿和躯干浅静脉扩张上腔静脉血栓形成：双上肢静脉回流障碍表现+头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现二24DVT并发症：肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉返流血栓后综合征（PTS）慢性疼痛

(是DVT潜在远期并发症)

肿胀下肢溃疡

严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用｛静脉血栓栓塞原因、临床表现二25检查：Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性

测量部位：

髌骨上缘15cm

髌骨下缘10cm辅助检查与测量静脉血栓栓塞原因、临床表现二26DVT：辅助检查加压超声成像彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影阻抗体积描记鉴定血浆D二聚体测定静脉血栓栓塞原因、临床表现二27DVT辅助检查：血浆D二聚体急性DVT或PTE时D二聚体大于500ug/L，故D二聚体＜500ug/L可排除诊断术后短期内患者D二聚体几乎呈阳性，故对DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE静脉血栓栓塞原因、临床表现二28基本预防物理预防药物预防静脉血栓栓塞症的预防指南三29基本预防措施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂静脉血栓栓塞症的预防指南三30基本预防措施四肢或骨盆临近静脉周围的操作应动作轻巧，避免静脉内膜损伤术后抬高患肢时，超过心脏水平，以促进腿部静脉回流排空并降低静脉压不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流静脉血栓栓塞症的预防指南三31基本预防措施高危人群预防：健康教育偏瘫病人输液应选择在健侧，避免下肢输液下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍避免注射对血管有刺激性药物和在同一静脉行多次穿刺穿刺部位有炎症反应需重新建立静脉通道尽量使用留置套管针，“钢针零容忍或仅限一针使用”静脉血栓栓塞症的预防指南三32基本预防措施重视术后早期活动，指导正确的活动：足背伸、屈收缩小腿肌肉伸膝以收缩股四头肌伸屈髋、膝关节被动按摩肌肉预防下肢静脉血流瘀滞——锻炼体操静脉血栓栓塞症的预防指南三33锻炼体操体操作用：既预防下肢DVT，又促进下肢静脉血液回流至心脏，防止下肢静脉淤血，减轻患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状锻炼时间：在早、晚或在白天任何时候进行，其减轻充血水肿的效果非常显著静脉血栓栓塞症的预防指南三34物理预防

适应症：药物预防的辅助措施存在抗凝禁忌活动性出血或出血倾向出血高危风险肝素诱发的血小板减少症卧床或制动时间超过72小时年龄超过60岁多发性创伤大中型手术术后，超过45分钟静脉血管损伤：静脉炎血液高凝状态恶性肿瘤

静脉血栓栓塞症的预防指南三梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置（IPC）方法：序贯加压弹力袜间歇序贯充气泵静脉足泵弹力绷带

足底静脉泵（VFP）35物理预防梯度压力弹力袜（GCS）作用：使用GCS使血流速度加快增加至120%—138%，GCS有弹力阶差，由足底远端至股部的压力逐渐减小，使小腿由远向近顺序受压，增加静脉血流量，减少血流在小腿瘀滞能减轻水肿和静脉曲张的疼痛及不适，压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损伤静脉血栓栓塞症的预防指南三36间歇充气加压装置定义：是循环性充气和放松充气的装置原理：该装置可以从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢远端（远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力）深静脉受到压力将血液挤向近端，当气囊放松时血液从远端流入再次充盈，这样就形成了脉动的血流，促进了血液循环静脉血栓栓塞症的预防指南三37效果：快速充气，高压充气，顺序充气更有利于血液回流

1、促进下肢深静脉的血液循环

2、防止静脉瘀滞间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南三38注意事项：1、妥善固定引流管2、膝盖部位应暴露于腿套之外3、避免腿套与皮肤直接接触4、脚踝处垫棉垫，防足跟压红5、注意观察伤口情况，如异常及时通知医生6、使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现象7、对于糖尿病或血管病的患者，必须每天进行皮肤检查间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南三39禁忌症1、充血性心力衰竭，肺水肿和下肢水肿2、已产生下肢静脉血栓3、下肢局部皮肤异常4、下肢缺血性血管病5、下肢严重畸形间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南三40物理预防弹力绷带

术后没有下地活动前，每日使用，下地活动期间绑于患肢上，休息时放松方法：从肢体远端向近心端缠绕压力：为15~20mmHg左右，即与静脉血管压力相当时间：绑30min左右放松，重复进行静脉血栓栓塞症的预防指南三41DVT物理预防措施——禁忌症充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形静脉血栓栓塞症的预防指南三42药物预防普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂

间接

磺达肝葵钠

直接利伐沙班静脉血栓栓塞症的预防指南三43VTE风险出血风险抗凝选择平衡点药物预防注意点静脉血栓栓塞症的预防指南三44药物预防的方案静脉血栓栓塞症的预防指南三45低分子肝素注射方法注射前解释药物的注射部位注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。注射部位脐左右两侧5cm外（5~7cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血肿。注射方法1用1ml注射器，细针头2注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4注射完毕应适当延长按压时间46低分子肝素注射部位轮换卡47普通肝素特点治疗窗窄需检测APTT并调整剂量需检测血小板计数，可能造成肝素诱发血小板减少症长期应用可能导致骨质疏松静脉血栓栓塞症的预防指南三48维生素K拮抗剂华法林价廉，用于DVT的长期预防缺点：治疗窗窄，个体差异大需常规检测INR（2.0~2.5），＞3.0增加出血风险易受药物及食物影响

INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT)和测定试剂的国际敏感指数（ISI)推算出来，INR=（病人PT/正常对照PT）ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准静脉血栓栓塞症的预防指南三49药物预防禁忌症

绝对禁忌症近期活动性出血及凝血