胸外科术后快速康复ERAS课件

胸外科术后快速康复（ERAS）目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念ERAS能为胸外科术后患者带来什么？肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究医院：意大利安科纳联合医院研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间比较（天）P<0.0001行ERAS患者住院时间<6天比例

远高于常规治疗患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间<6天患者比例P<0.0001行ERAS不会增加患者

再入院/心肺并发症风险EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的风险无差异P=0.8两组心肺并发症风险无差异P=0.6肺切除后行ERAS是否减少并发症的

前瞻性随机对照试验研究医院：德国乌尔姆大学医院研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究（2）1例退出3例脱落ERAS减少患者术后并发症P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者术后并发症的发生率对比FEV1<75%预测值的亚组人群更为获益EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180P=0.023FEV1<75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能肺通气功能较差的患者亦有显著获益肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施Part1：术前操作术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）利于预防镇痛利于术后镇痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片类（13）药物上限下限P值效应值NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.Part2：围手术期措施术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否Part3：术后操作术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20098成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南

推荐NSAIDs为基础用药/pop/pop_fulltext.pdfOP:阿片类NS：NSAIDsLA:局麻欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanAssociationofUrology2007《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！EPiCOR汇总分析：

NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛对24个研究1065例患者的汇总分析发现：CanJAnaesth.

2006Jan;53(1):46-59.EPiCOR：Evidence-BasedPerioperativeClinicalOutcomesResearchGroup24小时VAS评分显著降低吗啡消耗量下降胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY2007理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。有研究探索NSAIDs类药物——氟比洛芬用于胸外科患者术后的效果IntJMedSci

2011;8(3):216-221.共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例结果显示：

氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛IntJMedSci

2011;8(3):216-221.氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量IntJMedSci

2011;8(3):216-221.96小时后

研究中对乙酰氨基酚使用剂量氟比洛芬显著降低患者CRP水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.氟比洛芬显著降低患者TNF-α

水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.氟比洛芬显著降低患者IL-6水平IntJMedSci

2011;8(3):216-221.快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降

肺功能降低

组织氧合下降

血栓栓塞

尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术后措施术前措施目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)2010年，ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice同年9月，

第1届国际快速康复大会在英国成功举行2012年10月，

第1届ERAS年会在法国举行胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益AsianCardiovascThoracAnn2008;16:187-188胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益！我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8谢谢

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人