环孢素在MCD肾病综合征中的临床应用课件

环孢素在MCD肾病综合征中的临床应用环孢素在MCD肾病综合征中的临床应用环孢素在MCD肾病综合征中的临床应用环孢素在MCD肾病综合征中的临床应用目录微小病变肾病(MCD)概述MCD治疗概述新山地明®治疗MCD肾病综合征临床应用总结环境的好坏和学生的思维起伏情况是息息相关，密不可分的，学生在自己感兴趣的领域和环境中思维非常活跃，掌握知识的能力和速度都有显著的提高，有利于创造力的发展，而对不感兴趣的内容，学生思维是混乱的，注意力不集中，思维比较僵化，创造能力等全面低落，学习效率普遍较低，不利于学生创造力的发展。因此，教师在历史教学中创造让学生感兴趣的教学环境很重要，这样在学生学习过程中通过引导大力鼓励学生发展思维，从多个角度努力探索，创造性地提出一些探究问题，在课堂模式方面进行民主改进，激发学生探究创新能力，然后再用丰富且有趣的实践活动进一步引导和发展学生的想象力，用情境来打造学生实践创新的平台。这样才能使学生在历史长河中、多故事的环境中成长为创新人才。笔者认为培养学生创新能力可以从教学观念、创新兴趣、创新教学这几个角度进行探索研究，可能会取得不错的成效。一、创新观念的树立高中生的思维比较活跃，全面性、独创性有了很大提升，容易引导，但是高中历史教师因为长期以来的旧思想观念和传统课堂的影响不容易转变教学观念，这就要求教师在历史教学中首先要转变自己的教学观念，保持创新的思想意识，这样才能把握学生在课堂上表现出来的创新点。而且只有教师的创新观念树立起来才能引导学生创新意识和实践能力的发展，才能在教学中灵活运用创新的教学方法突破传统的课堂模式。而在历史创新教学过程中很容易进入一个误区，那就是太关注表面化的创新，比如，一些不太起眼的小制作和小发明；还有学生在课堂上胡乱的，没有根据地对一个问题发表一些古怪搞笑的看法，这些都是流于表面形式的假创新。学生根据历史教学内容结合自身的学习特点，有根据、有策略地提出见解或独特的看法，这才是符合新课程改革要求的真创新。二、明确创新主体历史教学实践活动的安排需要考虑以学生学习兴趣为基础，把握以学生为创新主体的中心思想，明确教师的引导、辅助角色，创造学生喜欢的教学环节，突出学生的创新实践主体地位。在历史实践课堂上，通过引导和督促等形式，能有效地促进学生解决问题和探究问题，这个过程中的思维和行为表现能体现非常多的创新。教师在教学中用鼓励满足学生的自尊心，这样就能进一步激发学生的学习兴趣，使学生的创造性思维变得更活跃。三、课堂结构改变创新传统灌输式教学模式极力维护和发挥教师的作用，过多地限制学生积极主动创造性思维和表现。学生普遍反映自己不喜欢当课堂的听众，厌学、走神等现象也就变得很常见，这不利于学生创造性思维的发展。因此，组织课堂结构的时候就应该创新性地把学生作为主角建设课堂环境，教师转变态度，平等、宽容、友善地容纳学生的爱好、个性和人格，多鼓励性地引导学生参与历史教学过程中的实践活动，在宽松和谐的教育环境中锻炼和发展创新能力。只有这样才能把课堂结构设计和学生的特色结合起来，展现其聪明才智和创造力。历史课堂教学中多向交流的合作学习、教师和学生随时互换角色有意识地合作设计活动等课堂结构的创新，体现了集体合作的创造性思维。四、打破思维定势历史教学中应该保持学生自由，从多个角度让学生去尝试，发散性思维才能打破思维定势，发现新的问题，从而有利于教师从独特的角度组织教学。然后教师通过激励学生，通过各种形式对提出的疑问进行探究讨论，总结规律或者方法，实现创新性解决问题。这其中尤其注意引导学生批判性思维的发展，敢于进行论证钻研，培养学生打破思维定势的意识。教师也可以根据自己的经验和见解，在教学中从独特的角度提出疑问创设情境，刺激学生的思维转变。另外，综合问题分析解决能力也需要学生发挥创新思维，才能找到更多的突破角度，才能实现创新能力的提高。总之，在高中历史课堂教学过程中，教师设计的环境好坏和学生的兴趣高低是紧密联系的，想要学生在思想、行为等方面有所创新，就应该让学生学会分析问题，把问题简单化处理，学会交流合作，提出对知识学问的不同见解，学会求同存异，从集体的探讨中发现独到的一面，逐渐提高思维的发散性，同时注意保持思维的活跃，防止走神等分散思维的行为，克服思维定势，这样才能使创新能力得以发展。小组合作学习方式既可以培养学生合作的意识，又可以提高学生自主学习的能力，是适应素质教育和新课改的一种行之有效的教学方法，笔者结合自己的教学实践，谈谈如何在初中语文教学中切实有效的开展小组合作学习。一、认清小组合作学习的意义小组合作学习是将班级学生按照一定的要求组成若干个学习小组，在教师的指导下，自主并且顺利地完成教师布置的教学任务的一种学习方式，它体现了现代社会所需要的合作的团队意识，符合现代教育教学理念，并对学生的人格成长提供帮助，不仅对于教育教学，而且对于人性的发展都展示了巨大的意义。小组合作学习在初中语文教学中的运用，可以真正地实现学生的主体作用和教师的引导作用，利用好小组合作学习，锻炼学生的自主学习的能力，培养探究的意识，学生之间互相学习，互相帮助，增进了解，增进友谊，在和谐的氛围中获取知识，在潜移默化中取长补短，共同进步，让学生明白到集体的智慧是无穷的，所以说，小组合作学习的方式是顺应时代发展的，是符合素质教育创新要求的教学方式。二、优化小组合作学习的方式为了更好地进行小组合作学习，笔者在课堂上摸索出一套比较恰当的组织方案：（1）按照班级人数进行小组划分，人数以六人一组为宜，每组的人员要兼顾男女生比例，同时还要考虑到组内成员的知识基础、学习能力、兴趣爱好等因素，让每组能够基本上均衡，同时还要考虑到学生的座位情况，尽量能够采取就近组合，这样能够减少学生交流的障碍，便于课堂教学操作。（2）组内进行细化分工，责任到人，发挥带头学生的作用，每组推选一名组长，由组长负责分配工作给每一名组员，如，记录人，发言人，搜集资料人，并且轮流更换，使每一个人都能得到有效的锻炼，都能展示自己的领导和组织才能。（3）改变课堂座位的组织形式，传统的座位组织形式不利于学生之间相互交流，现在开会都采用圆桌会议，因为圆桌便于相互交流，教学中我们不妨也采用这种形式，让几名组员围在一起，或者是把几张桌子并成一个长方形，让学生面对面坐，营造良好地合作学习氛围，激发学生合作学习的欲望。三、培养小组合作学习的意识学生乐于学习，自发学习是提高学习成绩的最佳动力，要想最大效率的发挥小组合作学习的优势，就必须要让学生把小组合作学习变成一种自发性的行为，这就要求教师要注重培养学生的合作意识。培养学生合作的意识是一件需要长时间完成的工作，笔者是这样来实施的：每一节课前都让每一小组进行内部分工，查阅资料，自主学习，查出本文的作者，写作的背景，生字词，重难点句子，上课时，小组上台来交流展示，分组讨论，解决课堂教学中存在的问题。例如，学习《多收了三五斗》一课，上课时，检查小组预习的情况，有的同学介绍作者叶圣陶，有的同学介绍本文的写作背景，有的同学上黑板列出本文的生字词，课堂教学中，教师提出了丰收成灾的问题，让小组合作讨论，然后各组派代表发言，通过交流展示，概括出本文的主题，如此这样持之以恒的坚持下去，学生就会养成小组合作学习的习惯，合作的意识自然而然就形成了。四、营造小组合作学习的环境师生关系是课堂教学成败的一个关键性的因素，课堂教学环境是学生思维能否被调动起来的一个关键性因素，良好地学习环境，可以让学生放松，可以发挥学生的主动性，所以，实施小组合作学习，一定要营造宽松的合作学习环境。营造良好的合作学习环境，首先教师要和学生成为朋友，改变以往的传统的教师高高在上的情况，放下身段，走到学生中不去，与学生谈心，例如，笔者在一次和学生谈心中，得知一位学生的父亲在车祸中刚刚去世，于是利用课外时间，带领班干部到他们家进行祭悼，从此这名学生改掉了过去好欺负人的恶习，变得乐于助人了，学习也变得积极主动了。其次，教师要尊重和保护学生参与的热情，对于学生的小组合作学习，要多鼓励，多表扬，尤其对于学困生，要善于发现他们的优点和长处，往往教师一个不经意间的表扬，可以影响他们的一生。最后，教师要精心设计教案，给予学生的讨论题目要难易适中，既能调动学生的思维，又不打击他们的积极性，提出问题后，要给学生一个充足的而考虑时间，不能匆忙的提问，这样挖掘不了学生的潜力。总之，教师一定要想方设法为学生创造一个和谐、宽松、愉悦的学习环境，保护小组合作学习的有效进行。五、把握小组合作学习的时机在语文教学中实施小组合作学习，就要求教师要学会把握学习的时机，不是所有的内容都需要进行小组合作学习的，只有当问题是个人无法解决时，小组合作学习才能体现出它的价值。（1）当遇到教学的重难点时，可以引导学生进行小组合作学习，例如，学习鲁迅先生的《故乡》一文，对比手法的运用，环境描写的作用，主要人物的形象，故乡的衰败和作者的希望都可以组织学生进行探究性的合作学习，因为这是本文教学的重难点，只要重难点突破了，其它问题就可以迎刃而解。（2）遇到突发的、具有价值的生成性资源时，可以组织学生进行小组合作学习，例如，学习《愚公移山》时，有的学生一直认为愚公的做法不值得提倡，笔者为此组织一场辩论，把小组按照不同的意见分成正反方，各自搜集材料，展开激烈地争论，课堂气氛活跃，学生学到了愚公精神的价值，也认识到有些事情只要变化一种方式，往往会柳暗花明的道理。总之，小组合作学习是初中语文教学中一种非常有效的学习方法，它能够取长补短，集思广益，能够培养学生的协作精神和创新意识，能够提高学生的自主学习能力和合作参与能力，更能够提高初中语文教学的实效性，尽显初中语文教学的本色。MCD组织学特征光镜下肾小球体积、结构正常免疫荧光免疫球蛋白和C3均为阴性电镜脏层上皮细胞的足突消失MCD临床表现肾病综合征为典型临床表现镜下血尿发生率为20-30%高血压和肾功能不全罕见几乎没有发展为不可逆性肾功能衰竭的危险MCD预后儿童MCD预后如下1/3仅发作1次1/3复发，但不频繁1/3频繁复发，至成人后停止全部儿童患者寿命不受影响成人后复发罕见目录微小病变肾病(MCD)概述MCD治疗概述新山地明®治疗MCD肾病综合征临床应用总结MCD免疫抑制剂选择皮质激素烷化剂环孢素MCD治疗:皮质激素成人和儿童肾病综合征的首选药物儿童疗效大剂量治疗，90%的儿童在4周内达到缓解60%的患者会复发成人疗效治疗≥16周，80%的患者蛋白尿消失50%的患者会频繁复发(6个月内复发超过2次)或者出现CS依赖可导致严重不良事件,因而不适于长期应用MCD治疗:烷化剂小部分皮质激素依赖型患者或者频繁复发的患者对烷化剂治疗有效成人经烷化剂治疗获得缓解后,病情比较稳定频繁复发的患者，烷化剂疗程需要达到12周皮质激素依赖型患者，烷化剂疗程需要达到8周风险/效益比不支持MCD儿童患者使用烷化剂烷化剂具有累积毒性，因此不推荐复发患者重复接受其治疗GPnotebookPonticelliCetal.Biodrugs1999Nov;12(5):327-341目录微小病变肾病(MCD)概述MCD治疗概述新山地明®治疗MCD肾病综合征临床应用总结MCDFavorableOutcomeofLow-doseCyclosporineafterPulseMethylprednisoloneinJapaneseAdultMinimal-changeNephroticSyndrome甲基强的松龙冲击后小剂量环孢素治疗日本成人微小病变肾病综合征InternalMedicine2004;43:668–673应用1）甲基强的松龙冲击＋小剂量环孢素研究设计36例成人MCD患者分成3组CsA组(n=12)环孢素单药治疗2–3mg/kg/d,,共12个月,随后每2个月减25mg至停药CsA/PMT组(n=12):甲基强的松龙冲击治疗(PMT,1,000mg,2小时内,共3天)随后环孢素治疗(用法同上)PSL组(n=12):强的松龙单药治疗起始剂量40–60mg/日最大剂量维持4–6周随后日剂量逐渐递减12-18月后停药InternalMedicine2004;43:668–673患者背景InternalMedicine2004;43:668–673疗效:环孢素有效诱导蛋白尿获得缓解CsA单药组缓解率高达75%CsA/PMT组完全缓解率高于其他两组完全缓解率(%)p=0.0379InternalMedicine2004;43:668–673疗效:环孢素迅速诱导缓解CsA/PMT组最快速获得完全缓解至完全缓解时间(天)InternalMedicine2004;43:668–673安全性:环孢素保护肾脏功能三组均有效保护肾功能P=NSInternalMedicine2004;43:668–673安全性:环孢素无严重不良不良反应CsA相关不良反应最少1例发生高血压和牙龈增生PSL3例严重不良反应消化道溃疡出血糖尿病无菌性坏死InternalMedicine2004;43:668–673研究结论在各种MCNS的治疗方案中，CsA/PMT优势最显著CsA/PMT的成功来自环孢素的加入既往研究:仅PMT方案不能诱导缓解本研究:CsA/PMT在11天成功诱导缓解CsA使6/9例患者得到缓解，高缓解率提示小剂量环孢素和较低的谷浓度即可以诱导MCNS缓解InternalMedicine2004;43:668–673MCDInitialremission-inducingeffectofverylow-dosecyclosporinmonotherapyforminimal-changenephroticsyndromeinJapaneseadults极低剂量环孢素起始治疗日本成人微小病变肾病综合征应用2）小剂量环孢素单药起始治疗ClinicalNephrology2001;55:143-148研究设计11例成人MCD肾病综合征患者4例新诊断患者7例类固醇敏感的复发患者环孢素用法起始剂量2.4mg/kg/天维持剂量3.5mg/kg/天平均谷浓度87ng/mlClinicalNephrology2001;55:143-148疗效:环孢素单药治疗有效诱导缓解平均44天后，小剂量环孢素单药治疗的缓解率高达73%缓解率(%)ClinicalNephrology2001;55:143-148安全性:环孢素保护肾功能小剂量环孢素治疗24周后，肾功能未进行性恶化肌酐清除率(ml/min)P=NSClinicalNephrology2001;55:143-148安全性:环孢素未引起血压升高小剂量环孢素治疗24周后，血压未明显升高P=NSClinicalNephrology2001;55:143-148血压(mmHg)研究结论“极低剂量环孢素单药治疗可以成功诱导类固醇敏感型和新诊断的MCD肾病综合征患者获得完全缓解”ClinicalNephrology2001;55:143-148MCDLow-dosecyclosporintherapycombinedwithprednisoloneforrelapsingminimalchangenephroticsyndromeinadults小剂量环孢素联合强的松龙治疗复发型成人微小病变肾病综合征NipponJinzoGakkaiShi.2002;44(5):447-52应用3）小剂量环孢素+强的松龙研究设计10例成人MCD肾病综合征患者接受强的松龙治疗:32.5±13.1mg/天频繁复发加用环孢素治疗剂量:1-3mg/kg/天谷浓度:50-100ng/ml疗程:31.7±12.7月NipponJinzoGakkaiShi.2002;44(5):447-52疗效:环孢素显著降低复发率小剂量环孢素显著降低频繁复发的MCD肾病综合征患者的复发率