脊柱关节炎诊断及治疗进展课件

脊柱关节炎诊断及治疗进展脊柱关节炎诊断及治疗进展脊柱关节炎诊断及治疗进展讲述要点脊柱关节炎的概念脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系诊断标准的进展治疗指南的询证医学证据2020/11/32讲述要点脊柱关节炎的概念脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系诊断标准的进展治疗指南的询证医学证据2020/11/32脊柱关节炎的概念

血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs），2005年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等2020/11/33TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用遗传学动物模型人体病理学炎症破坏重塑临床研究概念验证试验脊柱关节病：细胞学和分子学病理机制2020/11/34AS诊断标准(1984,纽约)

下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息后不缓解腰椎活动受限扩胸度减少双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项2020/11/352020/11/36脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性2.下肢的滑膜炎次要标准:1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹泻7.尿道炎8.骶髂关节炎主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%2020/11/37脊柱关节病的Amor分类标准（1）(1)夜间腰背痛或晨僵(1分)(2)非对称性少关节炎(2分)(3)臀区痛(单侧1分，双侧2分)(4)腊肠样指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻(1分)2020/11/38脊柱关节病的Amor分类标准（2）(8)关节炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分)(10)骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上(3分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或赖特综合征家族史(2分)(12)对NSAIDs治疗反应好(2分)

以上积分满6分则可诊断SpAs2020/11/39确诊延迟5~7年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X线期2020/11/310ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-7832020/11/311ASAS诊断外周SpA的新标准

起病年龄<45岁2020/11/312MRI阳性的定义-骶髂关节软骨下骨髓水肿急性（双侧）骶髂关节炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)2020/11/313ASAS分类标准的潜在局限性ASAS标准的建立基于已确诊的axSpA患者

基于HLA-B27进行分类个体疾病特征的冗余:葡萄膜炎和HLA-B27银屑病和指（趾）炎过度诊断的风险较修订的纽约标准更为宽泛脊柱炎性病变患者群体的异质性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology2013;52:1492-92020/11/314改变对axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中轴脊柱关节炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂关节炎1级或2级

?MRI显示“损伤”

?MRI阳性结果

和/或

高CRP

?性别可能永远不会进展到AS放射学阴性axSpAAS2020/11/315ASAS-SPARTAN对axSpA概念的联合声明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一种疾病，其疾病谱包括nr-axSpA和AS。风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，根据需要，联合或不联合放射学异常；像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一样常见且疾病的整体负担较高，因此疾病负担是首要考虑的方面。不应该将RA抑制结构破坏的目标与axSpA的治疗目标混淆；目前，在axSpA的治疗中，我们应该转为关注疾病负担。Nr-axSpA患者使用TNFi治疗的前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork2020/11/316需要考虑错综复杂的疾病/健康状况椎间盘退变性疾病腰部劳损/扭伤椎间盘突出脊椎骨折脊柱骨关节炎先天性畸形RA排除ASAS分类标准中未考虑的其他疾病/状况2020/11/317超声技术更有助于发现炎症存在2020/11/318超声技术更有助于发现炎症存在2020/11/319目前诊断axSpA的观点*慢性腰背痛>3个月，发生<45岁骶髂关节X线AS≥4项SpA特征<4项

SpA特征存在SpA特征性表现确诊试验HLA-B27MRInr-axSpA考虑其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis2013;72:1646–1653*axSpA柏林诊断法则的ASAS改良版本；SpA特征表现：炎性背痛，附着点炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，阳性家族史，炎性肠病，交替性臀部疼痛，银屑病，非对称性关节炎，NSAIDs反应佳，ESR/CRP升高。中轴型SpA的诊断依赖于一系列基于临床、影像学和实验室参数的综合考虑它是一个由风湿科医生做出的复杂评估2020/11/3202020/11/321T1注射钆后

(减影)足底腱膜肌腱端炎的MRI图像T1注射钆后

2020/11/322指炎*银屑病斑块***2020/11/323脊柱关节病的眼：急性前葡萄膜炎急性发病单侧前葡萄膜炎可自行缓解易复发与HLA-B27相关2020/11/324克罗恩病的典型肠道病损克罗恩病患者结肠的深溃疡和其间的再生粘膜小岛2020/11/3252020/11/3262020/11/3272020/11/328ASAS推荐AS缓解评估指标1缓解标准：BASDAI50%改善或绝对值改善2分(0-10分)及专家建议评估时间：至少12周AS疾病活动度评估指标核磁共振(MRI)3C反应蛋白(CRP)2BASDAI与专家建议1评估疾病活动度：BASDAI≥4提示疾病活动炎症活动指标：正常值＜10mg/L评估活动性炎症损伤BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数：包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6个问题组成，让患者回答过去1周的症状。前5个问题用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1个问题根据晨僵时间长短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905–908汪年松.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.2009:89-90I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596疾病活动度评估指标2020/11/329ASAS指出治疗AS为了改善以下指标症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏生活质量社会经济因素有偿工作、病假、出勤和矿工、退休2020/11/330对所有类型SpA的推荐条目：专家意见推荐证据级别＊推荐力度※1SpA的主要治疗目标之一是达到肌肉骨骼病变（关节炎、趾/指炎、起止点炎、脊柱病变）的缓解或无疾病活动，同时兼顾关节外受累的改善59.5±0.772根据目前患者的疾病表现，应制定个体化的治疗目标59.3±1.033临床缓解/无疾病活动定义为无炎症性疾病活动的临床和实验室检查证据59.0±1.414低/最小疾病活动度可作为替代治疗目标59.4±0.915疾病活动度评价应包括临床症状和体征、急性期反应物水平59.4±1.14＊所有推荐的证据级别分为5个等级：1代表对均质性RCT的系统性综述；5代表缺乏明确的关键评估基础上的专家意见※推荐力度范围以1-10分计：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–162020/11/331axSpA的目标治疗：原则推荐证据级别＊推荐力度※A治疗目标应由风湿科医生和患者协商决定59.7±0.8BSpA和PsA通常是多系统受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和关节外受累应有风湿科医生以及其他专科医生（如皮肤科、消化科和眼科）协作进行治疗59.5±0.92CSpA和/或PsA的主要治疗目标是尽可能提高患者的长期的健康相关的生活质量，可通过控制症状、预防结构性破坏、使恢复或保留关节功能、避免药物的毒性以及尽可能减少合并疾病而实现59.6±0.67D消除炎症是达成上述目标的关键59.1±1.04E通过疾病活动度评价及相应的治疗方案调整的目标治疗有助于优化短期和/或长期的预后59.2±1.11＊所有推荐的证据级别分为5个等级：1代表对均质性RCT的系统性综述；5代表缺乏明确的关键评估基础上的专家意见※推荐力度范围以1-10分计：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–162020/11/332ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂沙利度胺2020/11/333NSAIDs治疗可显著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol2006;33;1805-18122020/11/334NSAIDs对AS放射学进展的作用-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS进展概率图正常CRP水平累积概率继续进行NSAID治疗按需使用NSAIDmSASSS的2年期进展-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS进展概率图CRP水平升高累积概率继续进行NSAID治疗按需使用NSAIDmSASSS的2年期进展持续按需p值dmSASSS(SD)0.9(1.8)0.8(1.1)0.62Nprog(%)5(24%)7(28%)0.97持续按需p值dmSASSS(SD)0.2(1.6)1.7(2.8)0.003Nprog(%)7(13%)17(38%)0.011KroonFetal,ARD2012;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD20122020/11/335持续抗TNF治疗未增加AS放射学进展风险mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持续IFX

5mg/kgiv

every6weeks)(n=22)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=34)Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

baselineandYear40102030405060708090100150–5–10Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

Year4andYear8010203040506070809010030150–5–10Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=0.01BaraliakosX,etal.AnnRheumDis2014;73;710–715.2020/11/336早期应用TNFi者放射学进展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum2013;65:2645‒26542020/11/337MTX治疗AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev2004;(3):CD004524)1项系统性回顾对2个MTX治疗AS的RCT进行研究51例患者:MTX7.5mg/wk及萘普生1g/dvs仅服萘普生1g/d30例患者:MTX10mg/wkvs安慰剂结论:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另1项RCT研究报道MTX7.5mg/wvs安慰剂治疗35例AS患者(ScandJRheumatol,2001,30:255-9)治疗组BASDAI/FI和脊柱痛明显改善但与安慰剂比较无统计学显著性差异2020/11/338来氟米特治疗AS*P0.05,**P=0.036,***P=0.01620例AS，治疗6个月100mg/d3+20mg/dAnnRheumDis,2005,64:124-62020/11/339反应停治疗难治性AS对约70~80%患者脊柱与外周关节的疼痛、功能有改善，ESR，CRP下降用法：50mg/晚，每2周增加50mg2020/11/340AS症状长期持续

>60%的患者需每日服药1.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.1997(36):766-771。AS长期慢性病程中>80%的患者症状持续，>60%的患者需要每日服药2020/11/341迄今为止仍无一种根治AS的特效药这决定了AS的治疗必然是一个长期的过程选用合适的有效药物是保证AS患者获得长期治疗的关键黄烽等.强直性脊柱炎.2011:213.2020/11/342与柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周达到

ASAS20缓解比例即有显著提高******P<0.0001时间(周)患者比例(%)1.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2011June;6(63):1543-1551.ASCEND研究显示：与柳氮磺胺吡啶相比，恩利®在第2周时缓解患者比例即有显著提高，疗效持续维持到第16周且患者比例高达75.9%12020/11/343

A:抗TNF治疗前:结肠炎和溃疡

B:infliximab治疗后:所见正常AB抗TNF-疗法治疗对慢性炎性肠病的疗效

克罗恩病患者的回肠结肠镜检查2020/11/344PASI22.76.3(减少72.25%)3.8(减少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周类克®5mg/kg英夫利西治疗前后皮损消退比较2020/11/345治疗达标后,停止治疗可造成疾病复发TNF抑制剂治疗AS患者显著改善治疗效果，达到理想的治疗目标1目前还没有指南推荐何时停止使用TNF抑制剂治疗或是减少剂量治疗

研究表明，患者达到缓解目标后短期停止TNF抑制剂治疗，疾病复发率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy2005;7:439-4442020/11/346依那西普增加给药间隔仍有显著疗效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010研究结果2020/11/347

抗TNF治疗可持续改善AS疾病活动度、功能水平及脊柱活动度2020/11/348PoddubnyyDetal.AbstractTHU0199.PresentedatEULAR2015.真实世界中，ADA和ETN治疗AS的持续时间长于IFXIFX治疗患者的治疗持续时间（中位值50个月），显著低于ADA和ETN（均为78个月，p=0.0257）GOLADAETNIFX012243648607210020806040治疗持续率（%）时间（月）2020/11/349ZlnayMetal.PosterTHU0216.PresentedatEULAR2015.真实世界中，抗TNF治疗AS达到持续缓解的预测因素有哪些？背景：持续临床缓解是长期治疗主要目标之一。识别那些能预测持续缓解的因素，将有助于选择更适合接受抗TNF治疗的患者。当前关于AS持续缓解的预测因素相关数据很少，评估MRI下炎症和结构破坏参数预测AS持续缓解的数据更是缺乏。目的：在真实世界设定下，研究抗TNF治疗AS达到持续临床缓解的预测因素；明确基线时MRI下炎症和结构破坏参数对治疗后持续临床缓解的意义。基线2年FORCAST队列323例抗TNF治疗的AS患者41.1岁74%男性病程18.4年随访-临床及实验室检查放射学检测MRI检测第3-6月开始抗TNF治疗，开始后也进行相应检测持续缓解：连续两次(6个月)随访达到ASDAS<1.31.5年1年0.5年2020/11/350PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.多变量回归分析：MRI参数校正后R2统计学显著独立因素OR[95%CI]P值基础模型0.12年龄ASDAS当前吸烟0.95[0.92-0.98]0.65[0.47-0.90]0.33[0.14-0.80]<0.00010.0090.014基础模型+治疗后CRP<60.17年龄当前吸烟治疗后CRP<60.95[0.92-0.98]0.32[0.13-0.81]10.30[1.28-82.62]0.0010.0160.018基础模型+SIJSSS侵蚀≥20.38ASDASSIJ侵蚀≥20.34[0.14-0.84]8.86[1.57-50.0]0.0190.013基础模型+SIJSSS强直0.39ASDASSIJ强直0.34[0.13-0.92]0.86[0.76-0.98]0.0330.019基础模型：年龄、性别、ASDAS、随访时间、当前吸烟当前吸烟是阻止达到持续缓解的主要因素治疗后早期CRP正常化的患者更可能达到持续缓解MRI下存在侵蚀或不存在强直的患者更可能达到持续缓解2020/11/351PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.通过个体化减药方案，是否能有效维持低疾病活动状态？背景：多项研究显示抗TNF治疗AS停药后复发率高，但减药方案的有效性及安全性尚未明确目的：比较患者达到低疾病活动后个体化减量与标准剂量抗TNF治疗AS的有效性、安全性和费用一项单中心、前瞻性、观察性研究53例抗TNF治疗达到稳定低疾病活动度的AS患者83例年龄、性别、疾病活动度匹配的AS患者由医师选择个体化减药*方案持续标准剂量抗TNF治疗随访2年比较临床结果和费用情况*减药包括降低每次给药剂量和延长用药间隔2020/11/352ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.两组患者治疗至2年时无复发情况相当，标准剂量组趋向更优无复发生存期（BASDAI>4或ΔBASDAI≥1.5）减量组（n=53）标准剂量组（n=83）自基线时间（月）比例（%）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95%CI)=1.25(0.48;2.28)P值=0.4782020/11/353ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.两组患者治疗至2年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优无不良事件生存期（任何不良事件）减量组（n=53）标准剂量组（n=83）自基线时间（月）比例（%）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95%CI)=0.61(0.31;1.19)P值=0.1482020/11/354ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.两组患者治疗2年期间的临床情况相当，但减量组费用显著降低参数标准剂量组（n=83）减量组（n=53）P值2年期间的BASDAIAUC1.821.660.4132年期间的CRPAUC6.595.160.3382年时的BASFI改变0.210.180.690EuroQoLAUC0.770.770.491抗TNF治疗每年费用，€120007805<0.001AUC，曲线下面积EuroQoL,EQ-5D(欧洲五维度量表)来源于BASDAI和BASFI2020/11/355ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.AS患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关BASDAIBASFIPSQIr=0.697,p<0.001r=0.582,p<0.001抑郁r=0.336,p=0.009r=0.363,p=0.004焦虑r=0.413,p<0.001r=0.375,p=0.003疲乏r=0.592,p<0.001r=0.506,p<0.001ASQoLr=0.654,p<0.001r=0.665,p<0.001匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）2020/11/356AtesAetal.AbstractFRI0202.PresentedatEULAR2015.AS对患者的经济影响，不应仅着眼于支出背景：AS显著影响受雇患者的工作表现，导致雇主和社会的经济损失目的：评估接受或未接受抗TNF治疗AS患者的薪金增长情况美国商业理赔数据库（覆盖82家财富500强员工）确诊AS患者研究期间年龄为18-64岁研究期间受雇工作