脑梗死护理查房

脑梗死护理查房第一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一病情介绍患者胡永国，男，70岁0月，因“发热3+天，加重伴失语1天。”于2016年4月7日入院。入院前3+天，患者误服煤油后出现发热（具体体温不详）、烦躁，无明显头晕、头痛，患者急诊入攀枝花市第三人民医院，给予积极对症支持治疗后患者症状好转（具体不详）。入院前1天，患者病情加重，伴运动性失语、饮水呛咳、吞咽困难、小便失禁等，为求进一步诊治转入我院，急诊科以“脑梗塞后遗症”收入我科。T：37.9℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。神清清楚，运动性失语，双侧瞳孔等，形圆直径约3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。患者入院时呼吸急促，氧饱和度低（SPO272%），立即予吸氧，心电监护告病危，急查血常规、血气分析、血生化等，联系CT室完善颅脑+胸部CT等检查。血常规回示：WBC10.12↑*10^9/L，HGB97g/L，HCT30.6↓%，MCH19.4↓pg；血生化、心肌酶回示：ALT58↑U/L，ADA3.1↓U/L，LDH265↑U/L，TP53.3↓g/L，ALB31.1↓g/L，尿素7.5mmol/L，第二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一病情介绍及诊断胱抑素C1.34↑mg/LeGFR52.44↓ml/min，GLU6.49↑mmol/L（随机血糖）NA+151.2↑mmol/L，CL-119.4↑mmol/L；PCT0.06↑ng/ml；凝血项回示：D-D5.61↑ug/ml，FDP9.48↑ug/ml，FIB6.1↑g/L，TT18.2↑s；心肌标志物回示：Pro-BNP1433↑pg/mL，TNT-HSST47↑pg。给予脑苷肌肽改善脑代谢、营养脑细胞，氯比格雷抗血小板聚集，依达拉奉抗氧自由基，哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等对症支持治疗。病情诊断1.脑梗死2.肺部感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.高血压病3级很高危组5.脑出血术后（左侧偏瘫）6.缺铁性贫血7.电解质紊乱（高钠血症、高氯血症、低钾血症）8.低蛋白血症第三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一

护理诊断及措施

诊断1：感染：长期卧床有关目标：有效控制感染措施：遵医嘱应用抗生素药物控制感染，各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染评价：在住院期间感染得到有效控制

诊断2：知识缺乏缺乏本病相关知识。目标：能够了解疾病相关知识措施：给患者及家属讲解本病的相关知识。住院期间做好健康宣教，让患者树立战胜疾病的信心。评价：能够了解一部分疾病相关知识。第四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一护理诊断及措施

诊断3：有窒息的危险：与舌后坠有关目标：让患者呼吸道通畅，防止舌后坠措施:头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，吸痰，防止舌根后坠，翻身拍背，密切观察生命体征的变化评价：患者在住院期间未出现窒息诊断4：自理缺陷左侧肌力0级目标：保证病人清洁舒适，生活需要得到满足措施：做好病人的生活护理，保持床单元清洁干燥，加强营养，做好口腔护理，协助病人进行肢体功能锻炼。评价：能基本满足患者的需要，床单元整洁舒适

第五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一护理诊断及措施

诊断5：语言沟通障碍：运动性失语目标：满足患者需求措施：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。评价:能基本满足患者的需要诊断6：营养失调:低于机体需要量目标：患者营养平衡措施：鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物。评价：让患者食入所指定的饮食。第六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一

充补护理诊断与措施诊断7：电解质紊乱与机体代谢紊乱有关目标：患者水电解质平衡措施：遵医嘱给予静脉补充，口服补充评价：住院期间电解质紊乱得到改善

诊断8：躯体移动障碍：肢体运动障碍有关（左侧肢体偏瘫）目标：患者躯体活动能力增强措施：保持肢体功能位置，指导康复训练，

帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。评价：左侧肢体改善不明显第七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一补充护理诊断及措施

诊断9：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、运动功能障碍有关目标：住院期间不发生压疮，皮肤完整措施：指导并协助病人定时更换体位，保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁评价：住院期间皮肤完整无受损第八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一补充护理诊断及措施

诊断10：自我形象紊乱与长期卧床左侧肢体瘫痪有关目标：尽量让患者保持良好的形象措施：协助患者穿衣，洁面，洗头，梳头，做好心理护护理等评价：符合要求

董晓丽（护师）第九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一治疗要点

（1）改善脑代谢：脑苷肌肽(2)抗血小板聚集剂治疗：氯比格雷。(3)脑保护治疗：自由基清除剂、他汀类、。（4）抗感染治疗：左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦（5）降压治疗：缬沙坦分散片，乐卡地平（7)电解质紊乱：高氯高钠（停用氯化钠注射液），补钾（8）缺铁性贫血：蔗糖铁注射液静滴殷彩霞（护士）第十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一健康宣教心理护理1）多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视2）向病人及家属解释所患疾病的性质，预后治疗方案及目的消除紧张情绪。饮食护理：1）指导病人低盐，低脂，低胆固醇，高蛋白高纤维素食物，多食蔬菜水果。2）控制总热量，饮食要规律，。3)禁食生，冷，辛辣等刺激性等食物。休息活动指导：1）卧床休息，取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置。2）适当运动患肢与关节安全指导：1）防跌倒，坠床，压疮等。陈皖雨（护士）第十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一脑梗死的定义及类型1.定义：脑梗死是又称缺血性脑卒中，是指因脑动脉血管病变导致局部动脉血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血，缺氧，坏死，引起神经功能障碍的一种血管疾病。脑梗死的发病率占全部脑血管疾病的60%到80%，发病率为110/10万临床常见的类型有脑血栓形成，腔隙性脑梗死和脑栓塞。饶川燕（护师）第十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一脑血栓形成的病因1动脉粥样硬化临床上最常见的原因，常伴有高血压。高血脂，糖尿病可加速动脉硬化。在动脉血管壁内出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2动脉炎脑动脉炎症性改变多使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓

3先天性血管畸形，如动脉狭窄，肿瘤

4血液的高凝状态细胞增多症等易发生血栓

5颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞

孙虹（主管护师）第十三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一脑栓塞的病因

是血流带进颅内的固体，液体或气体栓子将某血管堵塞主要为心源性与非心源性两类1心源性急性或亚急性心内膜炎，多发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随循环进入颅内发生脑栓塞。如风湿性心脏病，心肌梗塞，先天性心脏病，心脏肿瘤，心脏手术等都易造成栓子脱落，尤其是出现房颤时更容易将栓子脱落，造成脑栓塞。2非心源性空气栓塞，长骨骨折时的脂肪栓塞，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞，癌性栓塞寄生虫虫卵，颈动脉或主动脉的附壁血栓脱落颈动脉损伤，异物吸入颈动脉都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源张艳梅（主管护师）第十四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管发生病变，导致管腔闭塞，形成小的改善灶。占脑梗死的20%到30%。常见部位内囊，丘脑，脑桥等。病因：高血压，动脉硬化，糖尿病，栓子。一般症状有头晕，肢体麻木，眩晕，记忆力减退，反应迟钝，抽搐，痴呆，无意识障碍，精神症状少见。发生闭塞血管较小，如穿支动脉，限于其较小的供血区，病灶较小，所以一般危害较小徐丽霞（主管护师）第十五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一脑梗死

脑梗死第十六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一腔隙

性脑梗死

死第十七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一临床表现.好发于中年以后，多见于50-60岁以上患有动脉硬化，糖尿病,高血压,冠心病者2.多数在安静或静止状态下发病，不少在睡眠中发生。3.多数逐渐起病，病情进展慢4.多数无颅内高压表现，如头痛，呕吐，脉搏减慢等5.发病时有短暂的脑缺血发作病史或某些前驱症状，如头晕，头痛等第十八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一出院指导1）用药指导：遵医嘱用药，2）饮食指导：食用低盐低脂高蛋白高纤维食物，多食蔬菜水果3）戒烟限酒4）控制好高血压，不要停用降压药5）坚持肢体功能锻炼及语言训练6）定期复诊第十九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一肌力分级0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抬起3级肢体抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力第二十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一失读症1.感觉性失语：患者能听觉无