肠内肠外营养制剂简介

（优选）肠内肠外营养制剂简介当前第1页\共有42页\编于星期六\9点临床营养支持的定义通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。当前第2页\共有42页\编于星期六\9点营养不良的后果体重丢失康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与衰弱生活质量方面的负面影响

当前第3页\共有42页\编于星期六\9点营养治疗的适应证因当前疾病或其他原因而有营养不良。高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过3d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。应用机械辅助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。胃肠功能减退，食欲差，进食量不足超过1周疼痛、恶心、吞咽方面的问题当前第4页\共有42页\编于星期六\9点成年住院患者的营养风险筛查（NRS）FOURQUESTIONS（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）Ps:考虑年龄指标当前第5页\共有42页\编于星期六\9点营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官功能维持氮平衡促进病人康复当前第6页\共有42页\编于星期六\9点静息能量消耗（REE）:

是指一个人在休息时的总能量消耗

包括：基础代谢率（在休息和禁食状态下消耗）对疾病的生理反应：发热患者进食的热效应

每天能量需求:健康成人25～35Kcal/kg当前第7页\共有42页\编于星期六\9点非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。热氮比-能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-150kcal：1g根据应激状态调整糖脂比–葡萄糖与脂肪乳的比例

40：60～60：40

正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础当前第8页\共有42页\编于星期六\9点允许性低摄入提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间当前第9页\共有42页\编于星期六\9点肠内肠外营养制剂简介营养学基本概念肠内营养制剂肠外营养制剂TPN配置举例4123当前第10页\共有42页\编于星期六\9点常用制剂分类营养制剂器材支持技术支持

肠内营养制剂

肠外营养制剂特殊型完整型成品制剂三升袋氨基酸制剂短肽制剂整蛋白制剂膳食纤维制剂免疫增强型糖尿病专用肺病专用型肿瘤专用型氨基酸制剂脂肪乳剂维生素制剂微量元素卡文当前第11页\共有42页\编于星期六\9点符合消化生理对循环干扰少维持肠道黏膜防止细菌移位技术、设备要求低操作方便价格较低并发症少易于处理M1M2M4M3肠内营养的优点当前第12页\共有42页\编于星期六\9点肠内营养的禁忌症完全性肠梗阻由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍消化道完全不能吸收营养物质无法经肠道给予营养：严重烧伤、多发创伤高流量小肠瘘有可能增加的机会性感染伦理方面的考虑当前第13页\共有42页\编于星期六\9点常用的肠内营养制剂瑞先TPF500ml750kcal膳食纤维维持胃肠道功能瑞高TP-HE500ml750kcal整蛋白中链脂肪乳高能量、易消化、液体受限瑞能TPF-T200ml260kcal脂肪肿瘤患者瑞素TP500ml500kcal整蛋白肠道功能障碍瑞代TPF-D500ml450kcal支链氨基酸果糖糖尿病人当前第14页\共有42页\编于星期六\9点肠内营养粉剂安素400g1800kcal佳膳2kcal/ml，中链脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖，

低渣配方膳食纤维（水溶、非水溶）当前第15页\共有42页\编于星期六\9点配方的选择根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量高代谢病人应选择高热卡配方需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／ml)根据疾病状况进行选择（特殊型制剂）当前第16页\共有42页\编于星期六\9点肠内营养的输入途径口服胃肠道要求较高鼻胃管均匀输入，并发症少，短于4周；返流误吸，胃肠减压鼻肠管胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人基本避免返流误吸胃造口长期喂养空肠造口十二指肠或胰腺疾病者，长期营养支持当前第17页\共有42页\编于星期六\9点当前第18页\共有42页\编于星期六\9点肠内营养的不良反应不耐受的表现：腹泻稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温不良反应：鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等当前第19页\共有42页\编于星期六\9点肠内肠外营养制剂

简介营养学基本概念肠内营养制剂肠外营养制剂TPN配置举例4123当前第20页\共有42页\编于星期六\9点3肠外营养的适应症强适应症：胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良有效适应症：大手术、创伤的围手术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全当前第21页\共有42页\编于星期六\9点平衡的氨基酸------第三代氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当要求：

1.氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要

2.混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸

3.各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型

4.必需氨基酸40%~45%,非必需氨基酸55%~60%当前第22页\共有42页\编于星期六\9点氨基酸制剂8.5%乐凡命注射液：氨基酸总量21.25g，氮量3.5g，总能量87.5Kcal，pH值5.6，渗透压810mOsm/kg.H2O11.4%乐凡命注射液：氨基酸总量28.5g，氮量4.5g，总能量115Kcal，pH值5.6，渗透压1130mOsm/kg.H2O血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O支链氨基酸：是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.65g

用于肝性脑病，但不作为氮源当前第23页\共有42页\编于星期六\9点谷氨酰胺：人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸，对于免疫、胃肠道功能有重要意义SR:谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)：必须于含氨基酸的载体溶液一起输注（1：5）当前第24页\共有42页\编于星期六\9点脂肪乳制剂中长链脂肪乳------力能成分：大豆油、中链甘油三酯长链脂肪乳------英脱利匹特成分：大豆油8~12C14C以上10%

20%

488kcal10%

20%

30%750kcal中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳极少不良反应鱼油脂肪乳降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进当前第25页\共有42页\编于星期六\9点中长链脂肪乳的优势易氧化水解：因MCT分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，故氧化快。氧化完全，体脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝脏为肝脂酶，在外周组织为脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反应速度与水解LCT的最大反应速度相比，分别为1.2倍、2.2倍。仅有不到2%的MCT会转化为脂肪。生酮作用：与LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，对外周组织功能较多。对肝功能的影响较小。

当前第26页\共有42页\编于星期六\9点脂肪乳的禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）当前第27页\共有42页\编于星期六\9点葡萄糖主要的能量来源外周静注葡萄糖浓度不应超过10%，若超过15%需中心静脉置管。成人中心静脉输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）当前第28页\共有42页\编于星期六\9点胰岛素肠外营养支持病人易患高糖血症，而糖耐量异常的病人更容易发生严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。每4～6克葡萄糖给予1IU胰岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。当前第29页\共有42页\编于星期六\9点维生素及微量元素水乐维他(含叶酸，可能掩盖恶性贫血)脂维他安达美（多种微量元素，无镁，无钙）不耐果糖的患者禁用，肾功障碍患者慎用格利福斯（甘油磷酸钠）当前第30页\共有42页\编于星期六\9点三升袋的配置原则能量20~30kcal/kg，肥胖患者根据理想体重。能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%所需氮量0.15~0.2g氮/kg氮热比（NPC:N非蛋白热卡与氮量比值）1:100~150碳水化合物/脂肪/蛋白质=4/9/4当前第31页\共有42页\编于星期六\9点当前第32页\共有42页\编于星期六\9点三升袋VS卡文三升袋的优点卡文的优点安全保质期长个体化现配现用可加入特殊基质三升袋：20%卡文：80%当前第33页\共有42页\编于星期六\9点肠内肠外营养的监护点再喂养综合症高糖血症代谢性酸中毒：糖CO2返流和误吸：幽门后喂养，体位腹泻抗生素相关过度喂养监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况当前第34页\共有42页\编于星期六\9点营养的序贯支持正常饮食EN营养支持EN&PN营养支持TPN营养支持ABCD当前第35页\共有42页\编于星期六\9点肠内肠外营养制剂

简介营养学基本概念肠内营养制剂肠外营养制剂TPN配置举例4123当前第36页\共有42页\编于星期六\9点案例讨论案例0010197232患者因颅脑外伤入院，行清创术后转入SICU

（9.23）诊断：XXX脑挫伤伴血肿形成；枕骨骨折伴硬膜下/外血肿；蛛网膜下腔出血；双肺挫伤卧床未测身高，体重当前第37页\共有42页\编于星期六\9点脑损伤患者营养支持要点不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大。急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%~40％的病人，平均每天丢失氮20g左右。生命体征稳定后，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。当前第38页\共有42