腹痛待查急性肾梗死

腹痛待查急性肾梗死第一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二病史介绍患者，男性，48岁，主诉：右侧腹部疼痛2天现病史：患者于2天前16点左右无明显诱因下出现右侧腹部持续性疼痛，向右腰及右背部放射，伴酸胀感和恶心感，无发热、畏寒，无呕血、便血，无尿频尿急尿痛等症状。至当地医院就诊，查WBC8.06*10^9/L，N%74.1%，Cr55umol/l,腹部超声示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。故建议患者去上级医院进一步就诊。故患者于21点至上海长海医院就诊，当时血压190/100mmHg，查WBC9.19*10^9/L，N%74.3%，Cr71umol/L，腹部CT示：胆囊结石，肠系膜根部改变，脂膜炎可能，请结合临床。糖尿病3年余，服用二甲双胍500mgbid，血糖未规律监测；否认伤寒、结核、肝炎等传染病史第二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二病史介绍8.228.228.259.2ALT22AST25ALP60LDH372白蛋白44.3总胆25.4Cr55719060WBC8.069.1910.537.13N74.274.379.8%66%CRP2512036尿PRO--2++/-尿BLD----第三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二讨论1、目前最可能的诊断？急性胆囊炎，胆石症？急性胰腺炎？急性胃溃疡？急性脂膜炎？肾绞痛，肾结石？其他？2、下一步应行何检查进一步明确腹痛原因？第四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二进一步检查肾脏血管检查影像描述：右肾：117×47mm，左肾：110×46mm，双肾形态大小正常，皮髓质分界清，集合系统无分离，未见明显异常回声；在肾门处测量肾主A：PSV(cm/s)RIR730.62L810.67右肾内血流减少，血管树不明显；双侧肾门处肾主A未见明显扭曲，管腔内未见五彩镶嵌血流，肾主A到肾内各级动脉分支流速递减，流速曲线呈低阻力型。诊断结论：右肾内血流减少，请结合临床。左肾未见明显异常。双侧肾门处肾动脉未见明显异常。第五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二进一步检查腹部主动脉CTA检查第六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二第七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二第八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二讨论8.22腹部主动脉CTA检查提示：右副肾动脉多发软斑，中段管腔中重度狭窄，右肾部分梗塞可能性大第九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二急性肾梗死

AcuteRenalInfarction，ARI第十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI定义急性肾梗死（AcuteRenalInfarction，ARI）主要指肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急性受损的一种疾病。此病临床少见，缺乏特异性症状和体征，少部分病例可无任何临床表现，因此漏诊率高。ArchInternMed.1940;65:587–594.第十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI流行病学急性肾梗死临床少见欧洲发病率0.007%（17/248842）亚洲为0.004%（20/481540）ArchInternMed.1940;65:587–594.AmJEmergMed.2007;25(2):164-9.AnnAcadMedSingapore.2008;37:416–20.第十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI流行病学ClinExpNephrol.2016;20(3):411-5.第十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI病因栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支，这是ARI的常见原因，栓子主要来源于心脏，多继发于风心病、房颤等。肾动脉血栓形成也常导致ARI，血栓可在肾动脉损伤、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎或血液高凝基础上发生。ArchInternMed.1940;65:587–594.第十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI病因AmJKidneyDis.2016;67(2):243-50.第十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI病因JKoreanMedSci.2017;32(4):605-612.第十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI进展至AKI的危险因素KidneyResClinPract.2016;35(2):90-5.AhighCRPlevelwasanindependentriskfactorforAKIafterRI.DMremainsanindependentpredictorforAKIinRIpatients,evenafteradjustingfortheCRPlevel.第十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI时CRP的变化ClinJAmSocNephrol.2013;8(3):392-8.第十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI进展至CKD的危险因素KidneyResClinPract.2016;35(2):90-5.OldagewasanindependentpredictorforCKD.AKIwithRIwasnegativelyrelatedtoCKDprogression.第十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI临床表现腰痛：病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。高血压：约60%的病人短期内出现高血压，持续2-3周后可恢复正常。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。急性肾损伤：急性闭塞或者双肾动脉（孤立肾）的动脉栓塞可出现AKI，严重者需立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。慢性肾脏病：缓慢形成的血栓可出现CKD样的表现，最终进展至ESRD。第二十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI分类RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI分类和临床表现RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI分类和临床表现RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI分类和临床表现RenFail.2014;36(9):1385-9.第二十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI实验室检查血液检查白细胞：总数增加，核左移；LDH增高；AST于梗死后立即升高，2周后恢复正常；ALP于梗死后3-5天升至高峰，4周后恢复正常；RAS升高；肾功能：AKI时明显异常。尿液检查血尿：镜下血尿为主；蛋白尿：常为轻-中度蛋白尿；脓尿：少数患者出现脓尿。第二十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI影像学检查X线：

腹平片；静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值；肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。核医学检查：99mTc-DTPA肾动态显像。CT或MRI：可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。超声心动图：有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。第二十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI影像学检查AmJEmergMed.2012;30(7):1055-60.第二十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI的腹部CT表现第二十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI的腹部CT表现第二十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI的血管三维成像表现第三十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI的血管三维成像表现第三十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI诊断肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。因此应提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的可能性：有肾梗死的危险因素；持续性腰痛伴恶心呕吐、发热，肾区叩击痛及压痛；突然出现的血尿；不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压；不明原因的血清酶学增高。一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊断，确诊须行肾动脉造影。第三十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI鉴别诊断腹部疾病：与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别；其他肾脏疾病：肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征；其他部位动脉栓塞：肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。第三十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI延误诊断的原因分析AmJEmergMed.2007;25(2):164-9.第三十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI治疗ARI治疗的目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。ARI治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。第三十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI治疗外科治疗：是否进行外科手术，应考虑患者全身情况及耐受程度。手术尽可能选择肾动脉堵塞12小时以内，时间越长肾功能恢复的可能性越低。12-18h内手术的肾功能恢复仅50%；手术主要适应证是：①外伤性肾动脉闭塞。②双侧肾动脉主干或大分支闭塞。第三十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI治疗介入治疗：选择性肾动脉造影术是肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓、球囊扩张及成形术，是目前较为有效安全的方法。第三十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二ARI治疗内科治疗：静脉溶栓：所有肾