非小细胞肺癌诊治进展1课件

非小细胞肺癌诊治进展如何改变现状？提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率非小细胞肺癌的诊断对高危人群进行肺癌筛查

01对初诊不能明确的小结节进行随访02提高活检及病理学水平

03肺癌筛查在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、烟雾接触史（二手烟）高危人群性质不明结节处理肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。（原发性肺癌诊疗规范2015版）NCCN2015版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。提高活检及病理水平无创（优先）：痰细胞学有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检提高活检及病理水平组织病理学诊断小标本大要求免疫组织化学分子病理诊断EGFRALKROSI...诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断TNM分期（目前所用为2009第7版）FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法局部淋巴结（N,lymphnode）受累情况I 手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。组织病理学诊断小标本大要求高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤>4cm，脏层胸膜受累，NX。随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。T3：肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗II 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗肿瘤的病理学描述分型分期：描述肿瘤侵犯程度TNM分期（目前所用为2009第7版）根据原发肿瘤的大小及范围（T,tumor）局部淋巴结（N,lymphnode）受累情况肿瘤转移情况（M,metastasis）分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异程度通常分为高、中、低分化分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越低预后常常越差病理学分类根据分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为:

小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状细胞癌腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）大细胞癌腺鳞癌其他主要组织学类型的发病率**由于诊断标准不同，所以数字总和不是100％GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.

2001;925-983.18%40%鳞状细胞癌小细胞30%腺癌15%大细胞癌2011肺腺癌新分类的主要更新新的分类方法首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法概念的更新取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌分子生物学诊断：推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态（基于IPASS等研究的高级别证据）ALK、ROSI等Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:244NCCNguidelineChinaversionIASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1:肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2：

肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突≥

2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。T3：

肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突<2cm；全肺肺不张或阻塞性肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。T4：任何大小肿瘤侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N：区域淋巴结N0：无淋巴结转移N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移M：运处转移M0：无远处转移M1：有远处转移Chest2009;136;260-271根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7厘米者归为T3.不可切除的局部晚期：同步放化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。NCI-SEER癌症统计1996－2002NCI-SEER癌症统计1973-1999切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271T1:肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7厘米者归为T3.N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移无创（优先）：痰细胞学对初诊不能明确的小结节进行随访根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7厘米者归为T3.I 手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗分子病理诊断EGFRALKROSI.II期NSCLC的治疗策略NCI-SEER癌症统计1973-1999分期淋巴结原发灶远处转移Chest2009;136;260-271TNM分期变化根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7厘米者归为T3.原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4。原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。M1a：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：胸腔外的远处转移。NSCLC的TNM与分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271NCI-SEER癌症统计1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌症统计1996－2002诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。非小细胞肺癌治疗肺癌的治疗-现有的治疗手段手术开胸手术：肺段切除术肺叶切除术全肺切除术胸腔镜纵隔镜放疗胸部病灶放疗中枢神经系统放疗骨骼放疗胸壁放疗其他转移灶放疗化疗:以铂类为基础的双药化疗不含铂类的联合或单药化疗靶向治疗抗EGFR治疗抗VEGF治疗多靶点TKI免疫治疗对症支持治疗营养支持抗感染、止血等对症治疗止痛治疗：三阶梯抗骨骼破坏药物心理支持仅供内部使用非小细胞肺癌的治疗概述分期

治疗措施

I 手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗 II 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗 III 可切除的局部晚期：手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化疗+手术+/-放、化疗

不可切除的局部晚期：同步放化疗

IV 靶向治疗，化疗

2015版中国原发性肺癌诊疗规范PS3-4级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最佳支持治疗。PS0-2级的患者I期NSCLC的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗。高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤>4cm，脏层胸膜受累，NX。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。M1aPlDisemII 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检分子病理诊断EGFRALKROSI.对高危人群进行肺癌筛查随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术III期（局部晚期）NSCLC的治疗策略小细胞肺癌(SCLC)原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。侵及主支气管距隆突<2cm；以铂类为基础的双药化疗无创（优先）：痰细胞学肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。II 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗I 手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271同肺叶存在卫星结节的T4N0-1根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7厘米者归为T3.切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。II期NSCLC的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。III期（局部晚期）NSCLC的治疗策略局部晚期：1、可切除的：T3N1经新辅助化疗后可降期的N2同肺叶存在卫星结节的T4N0-12、不可切除的：纵膈融合状淋巴结T4N2-3胸膜心包转移高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活检晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断不含铂类的联合或单药化疗对初诊不能明确的小结节进行随访首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗无创（优先）：痰细胞学II 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗侵及主支气管，但距隆突≥2cm；晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展NCCNguidelineChinaversion腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌）II 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗I 手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。局部淋巴结（N,lymphnode）受累情况原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。肿瘤转移情况（M,metastasis）切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。同肺叶存在卫星结节的T4N0-1原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。对高危人群进行肺癌筛查2001;925-983.首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术分期：描述肿瘤侵犯程度有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)TNM分期（目前所用为2009第7版）I期NSCLC的治疗策略全肺肺不张或阻塞性