脑动脉侧枝代偿及其评价手段

脑动脉侧枝代偿及其评价手段第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二分段篇颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉A1：水平段A5：终段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段P1：交通前段P2：环池段P3：四叠体段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）C1：颈段C2：岩段C3：破裂孔段C4：海绵窦段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大脑后动脉第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二颈内动脉椎动脉基底动脉眶额动脉前中央动脉中央动脉顶前动脉顶后动脉角回动脉颞后动脉颞前动脉眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉楔前动脉胼氏体动脉亦称后胼周动脉丘脑后穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉后胼周动脉皮质支小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉蚓支半球支内侧组外侧组迷路动脉亦称内听动脉大脑前动脉大脑中动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉内侧支中间支外侧支缘支颞下前动脉颞下后动脉顶枕动脉距状裂动脉分支篇第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脑侧枝循环的定义当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧枝循环。CTA显示人脑丰富的侧枝循环第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脑侧枝循环的分类脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级侧枝起作用。一级侧枝：Willis环二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：缺血区周围新生血管形成第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二一级侧枝Willis环脑侧枝循环的分类第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二

Willis环是脑内主要侧支循环途径。

Willis环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31％的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。一级侧枝循环的变异1.LiQ,LiJ,LvF，LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation.JClinNeurosci.2011;18(3):379-83.第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二常见willis环变异第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二一级侧枝循环的评价方法一级侧支循环评价方法主要有：经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价磁共振血管成像（MRA）分辨率差CT血管成像（CTA）临床应用广泛数字减影血管造影（DSA）金标准第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二颅外动脉侧枝循环通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)

与眼动脉

建立侧枝

。

脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二颅内动脉侧枝循环后交通动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二颅内外血管的吻合颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流[9]。软脑膜血管吻合、皮质内血管吻合、硬脑膜与软脑膜血管间的吻合第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二二级侧枝循环的评价方法二级侧支循环评价方法主要有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）数字减影血管造影（DSA）第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二CTA侧枝循环评价CTA优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二CTA侧枝循环评价头颈部联合CTA显示左侧颈总动脉严重狭窄（黄箭头）同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）

该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二CTA侧枝循环评价CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。

该患者由于侧枝循环代偿差，

出现患侧大面积脑梗塞。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二DSA侧枝循环评价DSA特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。DSA显示通过前交通动脉供应

对侧大脑前动脉的侧枝循环第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二科研中最常用的侧枝循环的分级TIMI分级法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期二单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式：

(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿TCD第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期二前交通开放第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期二后交通开放第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期二颈外内侧枝开放第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期二术前评估：侧枝代偿存在及开放情况压颈试验第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期二脑血流监测微栓子监测同步判断是否需要分流预测高灌注判断围手术期卒中栓塞机制TCD有争议有用有用TCD在CEA中的应用第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期二在一项纳入339例保守治疗，及342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关

第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期二在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期二侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。第二十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期二