脊椎正常所见及先天性病变

慢性腰背痛脊椎病变影像学诊断

何灿熙广州中医药大学附属佛山中医院一、本专题目的

1．本文重点系统地论述引起慢性腰背痛各类常见脊椎病变的影像学诊断。

包括：先天性、退行性、创伤性、炎症性、肿瘤性等几大类，共30多种病变。2．如何合理运用影象检查手段

检查手段有：平片、CT、MRI、椎管造影、超声、核素扫描等。各种手段各有特色、优势和局限性，它们间不是互相取代、排斥，而是互补，影像诊断往往是综合性的，尽可能多方面获取更多、有价值的信息，问题在于如何针对具体情况合理运用检查手段。

平片：这是基础、必要的，它能观察脊椎全貌，对病变有整体概念并提供有价值的信息，起到滤过作用，很多病变，平片足以诊断。缺点是敏感性差（譬如骨质破坏30—50％才能显示，对脊髓病变无能为力），密度分辨力低，曝露受限制，缺乏三维图像。然而，平片对决定下一步该作如何检查和定位，可提供有价值的参考。临床有一种倾向，就是忽视平片的作用，以为CT、MRI可以取代，这是片面的，CT、MR经常需要结合平片来诊断。

CT：对显示骨质病变细节、椎间盘及各种原因引起椎管狄窄有很大价值。螺旋CT能显示病变的三维空间。但硬膜内结构显示较差，脊椎总体情况及大范围检查受到一定限制。

MRI：对脊髓，椎间盘，椎骨，尤其是软组织病变，具有很大优势，能显示病变的三维图象，区分肿瘤是实性或囊性，并能提供骨髓生物学信息，对发现早期骨转移很有价值。但对骨质病变细节不如CT，骨质增生、钙化病灶，检查受限制，轴位相也逊于CT。

椎管造影：对硬膜内病变的形态有较高的空间分辨力，能提供病灶定位和脊髓轮廓信息，但难以观察病变全貌，不能分辨内在成分，不能显示髓腔及根袖以外病变。此法明显逊于MR。由于其局限性，有一定创伤和后遗症，目前比较少用。

核素扫描：对肿瘤，炎病，新鲜骨折及缺血坏死有很高敏感性。坏死出现冷区，其它病变出现核素浓聚。此种方法适用于全身检查，以发现早期转移。缺点是缺乏特异性。二、脊椎平片，CT，MRI，椎管造影正常所见及观察内容

1.平片

必须系统全面观察下列5个方面，切勿遗漏。①总观：观察整个弧度、序列、密度、形态、大小等变化。②椎体：依次观察每个椎体形态、结构、密度、大小。③椎间隙：观察每个椎间隙的宽度，有否变窄（正常可有1—2mm差异），有无前窄后宽（正常前宽后窄）以及钙化、空气等。通常腰5/骶1椎间隙变化很大，要注意鉴别。④附件：包括：椎弓、椎弓根、椎弓峡部、椎板、椎弓根间距、椎骨上切迹、上下关节突、横突、棘突、小关节椎间孔等。要认真观察附件每一点，否则容易漏诊。例如：一侧椎弓根破坏消失，提示为骨转移；椎骨上切迹变小，表示先天椎管狭窄；椎弓根间距局部增宽且向外弧形凹陷提示为椎管内肿瘤。⑤软组织：有否肿胀及肿胀形态范围、钙化、气体等。2.CT

①骨质：观察骨皮质和松质的三维空间细微结构、密度、形态、大小；对椎管狭窄、神经管狭窄、侧隐窝狭窄有价值。椎体轴面通常为椭圆形，胸椎前后径大于横径；腰椎横径大于前后径，后缘稍凹。腰椎椎管下段大致为三角形，椎弓根较粗短。侧隐窝由椎体后缘、上关节突、椎弓根之间构成，是神经根走向神经孔的通道。②椎间盘：由髓核和纤维环组成。髓核为粘液胶冻样物；外面为纤维环，共有三层，中内层为纤维软骨，外层为胶元纤维；椎间盘上下面为薄的透明软骨板，它与椎体骨性终板连接融合。椎间盘高度可有1-2mm差别，腰部可达15mm，腰/骶椎间盘高度变异较大。椎间盘CT表现为与相邻椎体形态大小一致的均匀透亮影。CT值约50---110Hu，胸腰段后缘凹陷，而骶段可平直或稍突。③小关节：由上下关节突构成，上关节突在下关节突前方。关节面朝向，胸段近于冠状；腰段近矢状。二侧一般对称（不对称容易损伤），边光整，间隙约2－4mm。④硬膜囊：上与颅内硬膜相连，下至第二骶椎水平，硬膜囊内为蛛网膜。脊髓位于蛛网膜下腔中央偏前，断面近圆形，蛛网膜下腔充满脑脊液。胸段硬膜囊呈椭圆形，下腰段逐渐缩小。一般扫描，囊内结构分辨率低，脊髓造影扫描（CTM），脊髓和马尾神经显示清楚，后者横断面呈多个圆点状低密度影。⑤硬膜外间隙：指硬膜囊与骨性椎管之间的空间，含丰富脂肪及神经血管，腰段空间大（因硬膜囊较细），神经根鞘在此进入椎间孔。轴位可见神经根鞘位于硬膜囊前外方椎管侧隐窝内，为1－3mm之小圆形影，脊神经节位于椎间孔内呈梭形。在腰骶间隙水平，第一骶神经根在硬膜囊前外侧形成“熊猫眼”状。椎后静脉丛在椎体后缘表现为类圆形软组织影，可钙化。椎体内静脉可通过椎体后部管状结构汇入椎后静脉丛。黄韧带、后纵韧带位于椎管后壁，黄韧带厚约2－4mm。斜位矢状位冠状位L5/S1L4/5L3/4L2/3T11/12骨窗S1神经根（熊猫眼）神经节3.MRI

①骨性部分：骨皮质T1WI、T2WI均为低信号。骨髓的信号取决于脂肪含量

红骨髓含水40％、脂肪40％、蛋白20％，T1WI表现为中低信号，T2WI表现为中高信号.

黄骨髓含水15％、脂肪80％、蛋白5％，因脂肪量高，T1WI呈高信号，T2WI为中低信号。

骨髓成分随年龄增长，红骨髓逐渐转换为黄骨髓（第1次转换，5--25岁，全身性，主要在长骨），40岁后脂肪沉积浸润更加明显。椎体的骨髓转换（第2种模式），脂肪浸润有多种表现：带状、三角状，局灶型或弥漫性等，要熟悉这些情况，不要误为病变。②椎间盘(正常含水较高,为75－90％）

T1WI为偏低信号（比椎体低），T2WI为高信号（比椎体高）。周边的纤维环为低信号。髓核中间出现的核间裂（为纤维组织）亦呈低信号。如果退变，水分丢失，信号即发生改变。③脊髓及蛛网膜下腔：脊髓在硬膜囊内，蛛网膜下腔内的脑脊液约占椎管空间的1/2，脑脊液呈长T1（低）长T2（高）信号。脊髓T1WI、T2WI呈中等信号，灰白质隐约可辨，脊髓与脑脊液因信号不同，相比下可清晰显示，T1WI脊髓高于脑脊液，T2WI则低于脑脊液。第一腰椎以下为马尾神经。在T2WI呈低信号影。

④硬脊膜外间隙：主要为脂肪，表现为T1WI高信号。⑤造影增强：（注射顺磁性Gd－DTP钆）正常情况下此药是不能通过血脑屏障的，所以脑组织不增强（除非病变破坏了血脑屏障）。而无屏障的组织尤其是病变组织则有增强。

若干组织成分MRI信号强度比较

T1WI（白—黑）：脂肪—缓慢血流、亚急性出血（正铁血红蛋白MHB）—黄髓—脊髓、肌肉—红髓—髓核—软骨--纤维组织--水肿--囊肿—含铁血黄素、流动血液、钙化、骨皮质、空气。

T2WI（白—黑）：自由水—缓慢血流、亚急性出血（MHB）—水肿—髓核—红髓—脂肪—黄髓—脊髓、肌肉—软骨—急性出血、纤维组织—含铁血黄素、流动血液、钙化、骨皮质、空气。

（上述的仅代表某种单纯成分信号，尤其取决于水分子的多少，实际病变的成分复杂，某区域显示的信号是多种成分的综合反映）T1T1T2T1T2T2T1T2后部三角形高信号中心带状高信号弥漫小斑片高信号大斑片高信号正常骨髓第2种转换模式（脂肪浸润）正常局灶脂肪浸润T1T2抑脂4.椎管造影

脊髓造影通常用非离子型、毒性小的碘水Omnipaque，注入蛛网膜下腔在透视下进行观察，看蛛网膜下腔充盈情况、碘柱形态、椎管通畅度及神经鞘袖的情况。

正常造影剂充盈的椎管为直柱状，无充盈缺损或受压移位变形，无阻塞。脊髓腹、背侧蛛网膜下腔宽约2－4mm，硬膜至椎弓根内缘约宽1.5mm，椎间盘相应部位可微凹入（<2mm）。第2腰椎以下为马尾。神经根离开椎管进入椎间孔带出蛛网膜及硬膜形成鞘袖，尖端指向椎间孔，正常两侧清晰可见，无闭塞不充盈现象，神经根粗细均匀，无肿大改变。三、脊椎各种病变诊断要点

（一）先天性病变

1．半椎体及蝶椎

胚胎发育时，椎体化骨核未完全融合前，存在矢状裂及冠状裂，对称地把椎体分为前后左右四个骨化中心。如其一个或某一半发育不全，则成半椎体；如中央形成永久矢状裂，正位片则呈两个正反“D”形蝶状改变，称为蝶椎。

半椎体蝶椎蝶椎2.融合椎（阻滞椎）

椎间盘不发育，相邻椎体完全或不完全融合，可两个或多个发生。有时椎弓也可融合。这种情况需要与病理性破坏后融合区别：阻滞椎前后径变短，无增生或破坏改变，两个椎体总高度与正常的相当，局部椎间隙处部呈黄蜂腰状变细，同时受累椎间孔亦变小，椎板也可变小及融合，与病理性融合不同。3．脊椎裂及铡刀畸形

椎板一处或多处不融合，可发生在棘突正中、椎弓或椎弓根，如正中裂过宽，而棘突发育不全呈“游离”状态；其间为软骨或纤维组织连接。脊椎裂多见于第4、5腰椎及骶椎，一般为隐性，少数有脊膜膨出。如骶椎裂口太大，腰5棘突过长呈钩状嵌入，如刀子置于刀座上，称铡刀或杵臼状畸形。韧带附着点之改变以及受压迫引起疼痛。4．腰骶角增大(水平骶椎)

标准侧位片，水平线与骶椎上缘连线所成夹角>34°称之。骶骨呈水平状，骶骨岬向前倾斜。由于局部韧带、肌腱负荷失均衡，而引起疼痛。82度5．重心前移

标准侧位片以第3腰椎体中心向下作垂线，此线至骶骨岬>1．25cm，称重心前移，疼痛原因与上相同。6.凹背综合征(Sway-back综合征，Beastrup氏病)

此病先由于生理弧度异常而继发一系列病理改变，综合起来有下列6个方面：腰椎向前弯突，弧度加大变形棘突互相接触致增生硬化小关节增生退变椎间隙变窄椎体边缘骨赘椎体滑移不稳7．椎弓崩裂及滑脱

椎弓峡部缺损、分离，主要是先天性缺陷所致，个别因产伤或疲劳骨折。其间为软骨或纤维组织连接。最常发生于第4、5腰椎，可单发或多发。

单纯缺损而无滑移称椎弓崩裂或滑脱前期。侧位片及斜位片最易观察，侧位片在椎弓峡部出现裂隙，斜位片见椎弓峡部有带状透亮区称“狗颈环”征。同时有向前滑移者称滑脱。简易分度方法：在下一椎体上面分四等分，根据滑移椎体移动程度而分为四度(Meyerdin法)。滑脱常合并椎间盘退变，椎板肥大，黄韧带肥厚及椎管狭窄。无椎弓崩裂而出现椎体滑移者称假性滑脱，如有退行性改变者称退行性滑脱。8．移行椎

椎体总数不变，分段数目增多或减少为移行，骶椎变成腰椎称骶椎腰化；腰椎变成骶椎称腰椎骶化。腰骶部移行容易出现症状。

6个腰椎容易导致不稳及椎间盘损伤；腰椎一侧或两侧横突增大与骶椎形成假关节，容易造成磨损创伤，单侧者由于运动失衡更易引起疼痛。此外，上一椎间盘亦易受损伤而发生退变。9.先天性骨性椎管狭窄

椎管狭窄包括有椎管、神经根管、椎间孔矢状径等狭窄，可以是骨性或软组织。获得性者主要原因是退行变。先天性椎管狭窄乃发育不良所致，间歇性跛行为其特点，检查无甚阳性发现。正位片可见：小关节内聚、关节突肥大、椎弓根间距<16mm。侧位椎片可见：椎弓前倾、椎间孔狭窄、椎骨上切迹小（L3<6mm，L4<5mm，L5<4mm）、椎管前后径<17mm。

CT：椎管前后径<12mm，侧隐窝<3mm。10.特发性脊柱侧弯

正常无侧弯，无原因侧弯者为特发性，可能与遗传或负荷不均、姿势惯习有关。儿童时期开始，以后逐渐加重，重者严重畸形，可发生多个弯曲，中间最大者为原发，上下两个较小者为继发。此病常并发椎间盘退变及椎体、小关节增生改变。

侧弯角度的测定，大者（50°以上）适用Cobb法：在原发侧弯上端椎体上缘及下端椎体下缘作平行线，分别在此线上作垂线，二者交角即侧弯角度。小者（小于50°）适用Ferguson法：在原发侧弯上下端椎体的中心与侧弯顶点椎体中心作连线，二线之交角即侧弯角度。11．栓系脊髓(tetheredCord)

此乃先天畸形，粗而短的终丝把脊髓圆锥固定在较低位置。椎管造影及MRI显示最清楚。诊断依据是：脊髓低位向下延伸（脊髓末端正常在腰1水平）；椎管内脂肪瘤；脊椎裂、脊膜膨出。

脂肪瘤脊髓下移低位脂肪瘤脊髓下移低位裂12．脊髓血管畸形

血管畸形分动脉、静脉、动静脉及毛细血管四种。以静脉及动静脉畸形多见。好发于中下胸及腰段，在髓内、髓外或硬膜外。椎管造影见蚓状血管团充