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文档简介
主要内容1
病例汇报2
疾病相关知识护
诊3
理
断4护理措施2023/5/20一、病例介绍姓名:侯识香性别:女住院号:125871患者信息年龄:63岁床号:6床婚姻状况:已婚诊断:1、双肾多发性结石并双肾轻度积水2、尿路感染
3、脓毒血症
4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染入科时间:2015-3-112023/5/20既往史既往冠心病3年,糖尿病10年、慢性胃炎10年,否认脑血管疾病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,预防接种史不详,无输血史,否认食物药物过敏。2023/5/20入科检查1.体格检查
:体温:39.5℃脉搏:150次/分血压:177/116mmHg血氧:95%呼吸:30次/分神志:清醒2.辅助检查:血气分析:PH:7.36,
LAC:7.6mmol/lPCT:28ng/ML2023/5/20病情发展1、入科时间:2015-03-1116:30已行左侧MPCNL术,因畏寒、发热,于3月11日16:30转入ICUPH:7.36,
LAC:7.6mmol/l,存在代酸、呼碱,乳酸高,提示组织灌注不足,PCT28ng/ML,予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理,监测CVP
Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。HGB49g/l重度贫血,予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12CT提示左侧胸腔大量积液,予胸腔穿刺,引流出淡黄色胸水。危急值白细胞,予泰能抗感染,HGB84g/l,LAC:7.6mmol/l,存在代酸,予新鲜冰冻血浆400ml输入。气管插管接呼吸机辅助呼吸。2023/5/20病情发展3、2015-03-13腹腔B超提示腹腔积液,予腹腔穿刺,引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀,遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14凝血功能提示APTT延长,予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15Lac2.4mmol/l6、2015-03-16目前患者神志呈药物镇静状,持续呼吸机辅助通气,留置肾造瘘管通畅固定,引流出淡红色尿液,留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅,持续予去甲肾上腺素升压,米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。2023/5/20二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质l定义:由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应,并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现l本质:Ø本质:是机体过多释放炎症介质Ø
是机体对各种刺激炎症反应Ø
是炎症介质增多引发的介质病变2023/5/20二、相关疾病知识诊断全身炎症反应综合症(SIRS)即符合下列2项及或2项以上指标者:体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg或机械通气白细胞
计数〉12X109/L或<4X109/L脓毒症:存在感染和全身炎症反应综合症。2023/5/20二、相关疾病知识诊断l严重脓毒症
:脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。l脓毒症诱发的低血压:收缩压90mmHg和/或从基线下降>40mmHg和/或平均动脉压<70mmHg。l脓毒症休克:尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。2023/5/20三、护理诊断•
气体交换受损•
体液不足•
体温过高•
营养失调•
有感染加重的危险•
有皮肤完整性受损的危险•
知识缺乏2023/5/20四、护理措施谢思源(N0):体温过高:与机体炎症又有关1、严密监测体温,随时报告医生,遵医嘱进行物理降温,必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服,保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2023/5/20四、护理措施郭周(N0):清理呼吸道无效:与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸,设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测,动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h,必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入,稀释痰液,促进排出。5、床头抬高30~40°。2023/5/20四、护理措施刘雪芳(N1):
潜在并发症:有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40°,每2小时翻身拍背,给予雾化吸入和气道湿化,及除呼吸道分泌物,防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5、做好预防感染的各项措施。如:限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持,预防压疮,防止皮肤破损。7、密切观察病情,测量生命体征,如呼吸、脉搏、血压、体温的变化,如有异常及时告诉医生。2023/5/20四、护理措施彭玲(N1):潜在并发症:电解质紊乱1、遵医嘱采血,监测电解质,改善内环境。护士长补充:根据患者情况调节呼吸机参数。2023/5/20四、护理措施刘鑫(N1):有压疮发生的危险:与患者长期卧床有关•
1.避免局部期受定翻身,一般每2小翻身一次,忌拖、拉、推;保骨隆突和支持身体空隙,使用气床。•
2.保患者皮肤和床的清干燥根据需要每日用温水清患者皮肤。及更床及衣服,床保持整。•
3.察液、引流部位
皮肤有无、、、痛等化,若有异常及理。2023/5/20四、护理措施邓婷(N1):营养失调:低于机体需要量1、留置鼻饲管,必要时给予管喂流质饮食。2、准确记录出入量。3、遵医嘱给予支持疗法,静脉补充微量元素、氨基酸。4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。曹慧珍补充:胃肠道复苏,促进胃肠蠕动。2023/5/20四、护理措施郑丽华(N2):自理能力缺陷:与患者卧床有关1、做好基础护理,满足患者生活需求。2023/5/20四、护理措施曹慧珍(N2):预防呼吸机相关性肺炎1、吸痰时注意无菌操作。2、及时跟换呼吸机管道,污染时随时更换。3、及时处理冷凝水。4、每日评估上呼吸机的情况,及早拔管。2023/5/20四、护理措施陈玉涛(N3):潜在并发症:酮症酸中毒1、遵医嘱及时监测患者血糖。2、不能随意调节胰岛素剂量,根据血糖调节胰岛素剂量。2023/5/20四、护理措施王玲霞(N1):知识缺乏1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者家属的心理护理。2023/5/20四、护理措施王星(N2):有栓塞的风险1、观察心率、心电图改变。2、观察患者的药物使用情况。2023/5/20四、护理措施陈迷(N2):管道的护理1、保持各管道通畅,防止导管扭曲、堵塞和受压。2、分清各导管的名称和部位,并贴上标签与日期。3、定期更换引流袋。4、观察引流物的量、颜色以及性质。2023/5/20四、护理措施护士长:1、预防泌尿系统的感染:会阴护理;及时更换尿袋、倾倒尿液。2、预防口腔感染:加强口腔护理,保持口腔清洁。3、预防导管相关性血运感染:每日更换深穿贴膜,注意无菌操作,每日更换
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