特种设备检验责任事故案例分析

特种设备检验责任事故案例分析

目前一页\总数九十九页\编于五点事故案例分析

—责任事故案例是我们的镜子典型检验责任事故案例分析我们应学会什么？检验案例分析

—检验案例是技术进步的阶梯典型检验案例分析我们应提高那些？目前二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故案例分析青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆事故郑东新区热电厂龙门吊倒塌事故枣庄游乐设施事故浙江温州锅炉爆炸事故合肥逍遥津游乐设施事故目前三页\总数九十九页\编于五点2023/5/241青岛碱业股份有限公司热电分公司“6.29”锅炉爆管事故目前四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

2008年6月29日凌晨2时20分，青岛碱业股份公司热电分公司锅炉车间5号锅炉联络管发生爆裂，造成当场死亡3人、伤2人的较大生产安全事故，受伤人员中一人经抢救无效于29日下午4点死亡，1人伤势较轻住院治疗。目前五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24发生事故的5号锅炉由北京锅炉厂制造（锅炉型号BG-65/39-M），1988年9月投入运行，累计运行超过8万小时。目前六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24目前七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故经过：2008年3月至5月，热电分公司委托盛安建设集团有限公司对5号锅炉进行改造大修，结合本次大修，青岛市锅检所对锅炉进行内部检验。6月13日，热电分公司组织对5号锅炉进行水压试验，锅检所检验人员现场进行了监督，由于主蒸汽阀门内漏，压力试验只进行到工作压力3.82MPa。6月27日，热电分公司组织对5号锅炉进行第二次水压试验，锅检所检验人员没有到现场，试验压力为3.92MPa。6月28日晚23点，锅炉开始点火，29日凌晨2点左右，压力达到3MPa，相关工作人员5人到炉顶准备校验安全阀，2点20分，前水冷壁上集箱至锅筒联络管发生爆炸。此时锅炉压力为4.25MPa。目前八页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

原因分析联络管爆破起始位置将散落的个段联络管按实际形状原位拼凑到一起，根据断口形貌，明确其爆破起始位置为自汽包数起第二段联络管的两端，该段位于汽包底部。联络管爆破的始爆点形貌通过对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆破源自于这些严重的条状腐蚀凹坑。此次爆管始爆点的形貌为条状腐蚀凹坑和其破裂。凹坑腐蚀的普遍性对其它联络管进行解剖，联络管的直管段，尤其是爆破联络管和与爆破联络管对称管的直管段腐蚀更为严重。这些管子的弯管处腐蚀较轻，只通过弯管处的测厚检查，不能完全确认这些管子的整体腐蚀状况。目前九页\总数九十九页\编于五点2023/5/24锅炉水质情况检测说明，锅炉给水的水处理存在超标现象，尤其其中的氧含量偏高，是造成联络管严重凹坑腐蚀的原因之一。联络管检测情况检验未对φ133规格管子测厚；即使对联络管弯头壁厚进行了检测，也很难发现该管其他部位严重腐蚀凹坑的存在。没有直接明确对管子直段壁厚进行检测的要求，也隐藏着联络管严重腐蚀而不被发现的危险隐患。水压试验情况锅炉大修后进行过两次水压试验，一次为6月13日，试验压力达到3.82MPa，因主蒸汽门泄漏，停止试验；另一次为6月27日，试验压力为3.92Ma。可以认定该锅炉没有按该规则要求进行水压试验（试验压力应为5.25Ma）。水压试验对发现锅炉其他缺陷至关重要。目前十页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故原因认定直接原因经对锅炉联络管检验和复原检查发现，联络管存有严重条状腐蚀凹坑，针对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管的爆裂源自于这些严重的条状腐蚀凹坑；锅炉检验人员违反《锅炉定期检验规则》的规定，没有按规定压力进行水压试验，锅炉使用单位在末获得检验合格证明的情况下，就点火试炉；当锅炉压力升到承受不了安全阀所需4.25MPa时，锅炉联络管发生爆裂，喷出的高温高压蒸汽将在炉顶验证安全阀的工作人员严重烫伤致死，是造成此次较大事故的直接原因。目前十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

间接原因

1、锅炉检验人员违规进行水压试验，检修单位和热电分公司对水压试验中的压力设定不符合国家有关规定的问题，没有任何人提出质疑，是导致事故发生的原因之一。

2、锅炉检验人员没有根据5号锅炉运行近20年的实际情况，确定检验项目和检验方法，制定符合实际的检验方案；………；锅检所没有对其委托的检测公司实施有效的监督；对检测公司检验漏项和检验报告存在虚假行为没有进行制止，丧失了能够在测厚过程中发现这一事故隐患的机会，也是导致事故发生的原因之一。

3、锅检所作为锅炉的检验检测机构，没有制定锅炉检验检测工作规程，管理制度不完善，执行国家的法规、规程不严格，工作程序不规范，对检测人员的工作流程、工作质量未进行有效监督，也是导致事故发生的原因之一。目前十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24耐压试验不规范联络管爆炸导致事故未能及时发现腐蚀测厚不能发现腐蚀未到场试验压力低无记录目前十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/242辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故目前十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/242007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。事故企业概况辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司注册资金800万元，高峰控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局持股25%。清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。清河特殊钢有限公司在册职工总人数为471人。事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段，实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。目前十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24图1事故现场目前十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故现场勘察及相关调查1、地面勘察事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧。钢水包包口朝向西偏北方向，钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V形撞痕（见图2）。龙门钩倾倒在钢水包上方。钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。目前十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24图2钢水包底部撞痕目前十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/24工具间的尺寸约为5.4m×5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中心6.0m。在钢水包东南侧约4.0m处，浇注台车的4个双轮缘车轮全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约1.2m。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇形撞痕（见图3），最深处达28mm，腹板出现凸起变形。固定于西框架梁上的小车轨道北端有1.0m长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。目前十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/24图3浇注台车框架梁扇形撞痕目前二十页\总数九十九页\编于五点2023/5/24吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第12柱与第13柱之间，其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包底约1.0m的地面上，距定滑轮组中心水平距离约4.0m。事故伤亡人员中，有31位死者在工具间内，另1位死者在VD真空炉西侧运料车附近.目前二十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/242、事故起重机勘察事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，主钩额定起重量80t，副钩额定起重量20t，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m/min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为φ500mm的交流电磁铁制动器。1）主起升电动机主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司制造，外观及定子、转子接线端子无异常，目前二十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24（2）钢丝绳钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在动滑轮组与定滑轮组之间。目前二十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24（3）卷筒、钢丝绳压板和螺栓卷筒外观正常，支承端固定完好，绳槽表面无明显擦痕，且上面有很多灰尘，灰尘上有钢丝绳的压痕。卷筒靠近减速器的一端，3个钢丝绳压板均已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，其余2个螺栓孔螺纹有明显拉伤痕迹；另一端1个压板完整固定在卷筒上，未见擦伤痕迹，另2个已脱落，仅剩1个螺栓在卷筒上，余下的1个螺栓孔螺纹有明显的拉伤痕迹。在地面找到2个螺栓、一套完整的压板（螺栓和压板）和半块压板，压板与钢丝绳的接触处均有明显的擦伤痕迹（见图4）。目前二十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24图4地面找到的螺栓和压板

目前二十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24（4）制动器及制动衬垫主起升机构的两台交流电磁铁制动器均处于闭合状态，且与底座连接无松动，制动弹簧无断裂现象，制动臂完好。靠近电动机侧的制动器，其制动衬垫的两侧厚度很不均匀，一侧厚约14.0mm，另一侧约4.5mm，且有部分脱落；靠近减速器侧的制动器，两侧制动衬垫的厚度分别约为13.0mm和7.0mm，且电磁铁拉杆行程不足。两个制动轮表面均有不同程度的磨损，最严重处可见宽8.0mm、深1.5mm的沟痕。目前二十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24（5）电气系统电气系统技术水平落后。控制屏外观陈旧，安装在起重机走台上，控制设备均无铭牌，部分器件未见标牌；元件裸露、无隔热措施，防护等级为IP00，积尘严重，大部分主触点弧光烧损严重，辅助触点锈蚀严重，部分灭弧罩缺失，个别接触器转动不灵活，线圈表面有焦痕，电磁噪声严重；屏体结构刚性不足，易造成控制逻辑混乱；屏内控制线是禁止使用的单芯BV塑料护套导线；整车导线的敷设质量较差，敷设的导线均为无耐高温性能的BXR导线；接线未采用标准接线工艺，多处导线有断线再接现象。主起升主令控制器（型号为LK1-12/70）手柄运动方向与标准方向相反。主断路器缺少远程紧急停车环节；电气设备从设计、制造、安装到使用维护均未达标，主要元器件达到了报废标准。目前二十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24（6）司机室供电接触器停止开关处在通电状态，起升机构的操作手柄在零位，操作手柄把手已脱落，未见紧急停车开关。司机室正面、侧面的玻璃基本破损。目前二十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/243、事故起重机制造情况调查事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机（许可证编号：TS2410183-2007），不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。目前二十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/244、事故起重机检测检验情况调查事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验所出具的事故起重机的两份检测检验报告，结论均为“合格”。一是2006年3月29日出具给制造厂家的“产品监督检验报告”，报告编号为QY2006-110；二是2006年11月23日出具给使用单位的“验收检验报告”，报告编号为QQAZ2006-402-0031。目前三十页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

经对上述两份报告的分析及检验过程的调查，验收检验过程和结论存在以下问题：（1）在未审核制造厂家相应生产资质的情况下，对事故起重机进行了检验。（2）在事故起重机不适合吊运钢水的情况下，出具了检验合格的结论。（3）在制造厂家提供的图纸资料不齐全的情况下，仍出具了技术资料齐全的单项结论；事故起重机电控设备的防护等级IP00，不符合GB/T14405-1993《通用桥式起重机》的规定，仍出具了单项合格的结论。（4）检验人员仅用1个多小时的时间就完成了检验工作，未按规定的程序检验。目前三十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故起重机检测和相关分析1、事故起重机为通用桥式起重机，根据《炼钢安全规程》（AQ2001-2004）的有关规定，不能用于吊运重罐钢水。2、电气系统技术水平落后，线路陈旧，保护措施达不到有关标准要求，电气设备的接线及安装不规范，电控柜防护等级为IP00，不符合有关国家标准规定的防护等级。电气系统中有多个元器件使用寿命到期未更换。3、制动力矩严重不足，靠近电动机侧制动器的静制动力矩为692.7N·m，靠近减速器侧的静制动力矩为187.9N·m，满足不了使用要求（检测报告指出：在安全系数为1.25的情况下，起重量为80t时，需要的最小静制动力矩为1455.5N·m）。目前三十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/244、电气控制系统试验及分析由于事故单位和起重机制造厂家均不能提供事故起重机的电气线路图，调查组对事故起重机进行了无负荷通电试验，结果如下：操作配电保护屏主接触器启动按钮，接触器无反应，强行推动衔铁闭合触点，触点闭合并自保（供电成功），主、副起升机构的综合保护继电器发出异常的电磁噪声。目前三十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，只要手柄不回零档位，制动器接触器将处于闭合状态。经现场检测，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开（见图5），在回馈制动状态时，造成下降接触器得不到主令的控制信号，使制动器接触器线圈自保回路的隐患显现，电动机失速。目前三十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24图5下降接触器联锁的常闭辅助触点目前三十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24钢水包坠落倾覆过程分析1．钢水包失控下坠过程当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。目前三十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/242．钢水包倾覆过程钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。3．钢丝绳脱落过程钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并脱落。目前三十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故原因分析直接原因：1．电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。目前三十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/242.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。3．班前会地点选择错误导致重大人员伤亡据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。目前三十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/24间接原因：1.起重机选型错误根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。目前四十页\总数九十九页\编于五点2023/5/242.检测检验机构未正确履行职责铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。3.制造厂家超许可范围生产事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。目前四十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/244.事故单位建设项目设计不规范事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。6．设备日常维护不善事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。目前四十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/247.机构不健全，管理混乱事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。目前四十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24防范类似事故的技术措施建议1.要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全可靠运行。2．冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。3.冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。4.冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。5.冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。目前四十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24对事故责任人的处理

负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。司法机关采取措施6人：

1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。

2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。

3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。

6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。目前四十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24移送司法机关处理2人：判3年有期徒刑。

1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。

2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。目前四十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24给予党纪、政纪处分22人。其中：

1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。

2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。

3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分。目前四十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/245.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长（正科级）、党组成员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。

8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。目前四十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/249.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。目前四十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/2413.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。目前五十页\总数九十九页\编于五点2023/5/2417.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。目前五十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/24起重机不合格32人死亡特大事故钢水包倾覆班前会位置错误检验把关不到位选型错误制动力矩不足钢水包失控下坠目前五十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/243郑东新区热电厂龙门吊倒塌致3人死亡事故

目前五十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/242005年9月27日，郑州市郑东新区热电厂工地上正在使用中的龙门吊在进行卸车作业时，突然整体倾斜倒塌，砸在旁边的工具棚上，造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失180万元的重大安全事故。事故发生后，郑州市成立了由市安监、质监、建委、市政、工会等部门组成的联合事故调查组对事故开展调查。调查报告认定龙门吊金属结构焊接质量及制造存在严重缺陷是造成事故的主要原因，同时指出，郑州市特检所及其特检员未能严格按照国家检验规程履行职责是发生事故的间接原因。目前五十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24河南省中牟县人民检察院对该事故进行立案侦查。检察机关经侦查查明，2005年8月25日，江西火电建设公司依法到郑州市特种设备检测检验所对其公司在郑州市郑东新区热电厂的施工工地的龙门吊进行报检，2005年9月14日，郑州市特种设备检测检验所指派该所总工程师兼起重二科科长刘书彦(男,42岁,大学文化)、起重一科科长刁立军(男，34岁,大学文化)、对该报检龙门吊进行了验收检验。目前五十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24二人在对该龙门吊履行验收检验职责过程中，违反《起重机械监督检验规程》（国质检锅[2002]296号）、《起重机监督检验内容要求与方法》的规定，没有严格按照规定进行检验，便向报检方出具了一份合格的检验报告。该所检验员苗爱民(男，49岁，高中文化)、王鹏(男，26岁，大学文化)在没有实际到现场参加该龙门吊检验的前提下，违反《起重机械监督检验规程》的规定，在该份检验报告的检验员处签字，被告人刘书彦、刁立军分别在该份报告的批准人、审核人处签字。以上过程致使原本不合格的龙门吊取得合格的验收检验报告。江西火电建设公司拿到该份合格的检验报告后，当日将该龙门吊投入使用。目前五十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24由于四位责任人的行为，导致了2005年9月27日下午龙门吊在使用过程中发生倒塌，造成三人死亡、一人受伤、直接经济损失180万元的严重事故。2006年5月29日,刘书彦、刁立军、苗爱民、王鹏被中牟县公安局以涉嫌玩忽职守罪刑事拘留，同年6月10日被取保候审。目前五十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24河南省中牟县人民检察院认为，被告人刘书彦、刁立军、苗爱民、王鹏身为国家机关工作人员，严重不负责任，不认真履行职责，造成3人死亡、1人受伤、直接经济损失180万元的重大损失。四人的行为已构成玩忽职守罪，依法以玩忽职守罪对四人提起公诉。河南省中牟县人民法院对郑东新区热电厂9.27龙门吊倒塌事故负有责任的郑州市特种设备检测检验所总工程师刘书彦、起重一科科长刁立军、检验员王鹏、苗爱民玩忽职守案进行了公开宣判，被告人刘书彦、刁立军被法院以玩忽职守罪判处拘役6个月，缓刑半年;被告人王鹏、苗爱民被法院以玩忽职守罪判处免于刑事处罚。目前五十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/24龙门吊倒塌导致事故龙门吊焊接质量及制造存在严重缺陷现场检验不规范出具虚假报告目前五十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/244枣庄游乐设施事故目前六十页\总数九十九页\编于五点2023/5/242007年5月1日下午，许秀茹携三名儿童在枣庄市人民公园乘坐游乐设施“直升飞机”。运行中,因配重钢丝绳断裂，直升飞机从4.5米左右的高度突然坠落，导致许秀茹截瘫，构成二级伤残。事故发生后，许秀茹向枣庄市中级人民法院（以下简称中院）起诉山东省特种设备检验研究院（以下简称特检院）、枣庄市质量技术监督局（以下简称质检局）、枣庄市园林管理处（以下简称园林处）要求人身损害赔偿。目前六十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/242008年3月28日，中院《民事判决书》（2007）枣民一初字第61号审理认为：“…消费者到枣庄市人民公园乘坐“直升飞机”进行娱乐活动，该“直升飞机”的经营管理者对原告应负有人身安全保障义务。原告乘坐“直升飞机”是人身受到损害并构成二级伤残，经营管理者对原告依法应承担相应民事赔偿责任。…结合本案的实际情况，法院认定枣庄市人民公园为该事故“直升飞机”的经营管理者，确定由其对原告受到的损害承担赔偿责任。因枣庄市人民公园不具备民事主体资格，其民事责任应由所属的枣庄市管理园林处承担。”，中院依法判决枣庄市园林处对伤者予以赔偿，同时驳回了对特检院和质检局的诉讼请求。目前六十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

2008年6月11日，枣庄市园林管理处在承担事故责任后以省特检院、枣庄市质量技术监督局在定期检验工作存在严重失误，检验结论严重失实为由，认定特检院的检验结论与该起事故有直接因果关系，负有直接责任，向枣庄市市中区人民法院诉求取得追偿。

2008年10月8日，枣庄市市中区人民法院对枣庄市园林管理处诉我院和枣庄市质量技术监督局在“枣庄市人民公园的游乐设施‘直升飞机’”运行过程中发生事故，造成一人重伤的司法诉讼做出判决，驳回原告枣庄市园林管理处要求我院和枣庄市质量技术监督局承担赔偿责任的诉讼。我院和枣庄市质量技术监督局不承担任何民事责任。枣庄市园林管理处未提起上诉，至此，因枣庄市人民公园游乐设施“直升飞机”引起的司法诉讼结束。目前六十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24这一事件应吸取的教训1、检验工作程序一定要规范，按照规定与制度开展检验工作。要严格按照特种设备检验规程的各项规定开展检验工作，履行报检手续，保存好各种记录，确保资料保存完整。2、发生特种设备相关事故后，特种设备安全监察机构和检验机构应主动介入，协助有关部门分析发生事故的原因，提供必要的技术支持。要依据《特种设备安全监察条例》的有关要求把握事故调查处理主动权。枣庄游乐设施事故引发司法诉讼的主要原因是由枣庄市园林管理处组织调查并做出的《关于个体营运游乐设施直升飞机发生事故的调查报告》。该报告在没有邀请技术专家的情况下，对事故发生的原因认定出现重大错误，误导了受害者家属，从而引发了两次司法诉讼。目前六十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/243、发生司法诉讼后要有正确的态度，主动应对，争取各方面的理解和支持。省院接到法院的司法诉讼通知后主动向国家质检总局特种设备局、中国特种设备检验研究院和中国特种设备检验协会领导汇报，得到领导部门许多技术支持，为司法诉讼顺利进行创造了条件。省局领导、省局法规处、特监处、稽查局对我院的司法诉讼事件高度重视，多次做出具体指示，进行指导，为我院司法诉讼正常进行奠定基础。目前六十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/245浙江温州锅炉爆炸事故目前六十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/242006年7月30日21时许，鹿城区仰义乡沿江工业区107号泰豪制革厂突发锅炉爆炸事故，爆炸产生的气浪导致部分厂房和厂区围墙外小店倒塌，造成店中5人死亡，4人受伤。经过鉴定，事故的直接原因是锅炉正常燃烧运行时，两只出汽阀一只被关闭，另一只也基本被关闭，致使锅炉严重超压，而安全阀未正常启跳。事故的间接原因则是泰豪制革厂业主安全意识淡薄、管理混乱，操作规程、规章制度残缺不全且形同虚设。事故锅炉的残骸经杭州市特种设备检测院检测，锅炉安全阀阀门的内部机构（阀瓣、阀座、回座调节机构、反冲盘）已经完全锈死，无法在使用时正常开启。目前六十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/242006年5月9日，温州市特种设备检测中心对该厂的锅炉进行检测，并于5月17日出具了工业锅炉内部检验报告，要求该厂对已超期未校验的安全阀和压力表进行校验，但该企业却没有及时送检、校验。经查实，泰豪制革厂主要负责人吴某、林某，以及企业生产主管人员徐某，在泰豪制革厂生产过程中，没有建立健全的安全生产责任制，也没制定锅炉安全生产规章制度和操作规程，更没对从业工人进行安全生产教育和培训，还安排无锅炉操作证的工人兼职操作锅炉。目前六十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/24法院认为，徐某身为企业生产经营的主管人员，吴某、林某身为生产经营单位的主要负责人，明知本单位安全设施和安全生产条件不符国家规定，经有关部门提出之后，对事故隐患仍不采取措施，因而发生重大伤亡事故，情节特别恶劣，他们的行为已经构成重大劳动安全事故罪。浙江省温州市鹿城区人民法院对“7·30”重大锅炉爆炸案作出一审判决，发生爆炸事故的温州泰豪制革厂相关责任人分别被判处三年左右不等的有期徒刑。目前六十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/246合肥逍遥津游乐设施事故目前七十页\总数九十九页\编于五点2023/5/242007年6月30日，合肥逍遥津公园游乐场“世纪滑车”发生事故，导致2名中学生1死1伤2007年6月30日上午，合肥市28中的学生唐亚飞和小洁(化名)同其他几名刚经历过紧张中考的同学一起，到逍遥津公园游玩。惊险刺激的“世纪滑车”引起了大家的兴趣。令大家没有想到的是，当滑车正沿着轨道向上爬坡时，突然快速向后滑落。尽管其他乘客均无大碍，但坐在最后一节车厢的唐亚飞却被抛出两三米远，而他身边的17岁女孩小洁当场被压在钢轨下，最终不幸身亡。目前七十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/24事故发生后，合肥市安全生产监督管理局、合肥市质量技术监督局、合肥市公安局、合肥市园林局等六部门组成了联合调查组，最终认定：“世纪滑车”的操作者何萍在未取得合肥市质量技术监督局颁发的大型游乐设施操作资格证的情况下，违章操作，违反国务院颁发的《特种设备安全检查条例》等相关规定，其违规行为是发生此次事故的主要原因之一。目前七十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24经查明，2007年6月30日上午8时许，何萍的丈夫浦某发现“世纪滑车”2号车厢与3号车厢的连接轴存在断裂情况，遂通知游乐园维修班前来维修。当天8时40分许，何萍来到“世纪滑车”现场，看见几名维修工对“世纪滑车”的2号车厢与6号车厢进行互调，之后对“世纪滑车”进行了三次空载试运行，何萍发现运行时有异常的响声，维修工也进行了检查但未发现情况，因当时正在下雨，维修工收拾工具离开了现场。何萍又多次对“世纪滑车”进行空载运行，仍发现存在异常声响，就打电话询问工人王某是否修好，王告诉她已修好。11时30分许，雨停了，何萍在设备异常声响未排除的情况下，安排售票并操作“世纪滑车”，当滑车爬升到接近坡顶时，何萍发现运行不正常，立即按下紧急停车按钮，但止逆装置损坏，滑车逆向快速下滑，车辆脱轨下坠，造成小洁和唐亚飞乘坐的6号车厢倾翻变形，小洁被挤压撞至重伤，后经医院抢救无效死亡，唐亚飞左腿软组织挫伤。目前七十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24合肥市庐阳区检察院认为，何萍在承包经营“世纪滑车”期间，违反规定，在无大型游乐设施操作资格证的情况下操作大型游乐设施“世纪滑车”，违章操作，酿成重大伤亡事故，致一人死亡，应以重大责任事故罪追究其刑事责任。小洁和唐亚飞的亲属就民事赔偿部分已与逍遥津游乐园达成协议。目前七十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24我们应注意什么？目前七十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/24保证和提高检验工作质量是特种设备检验检测机构的重要任务。检验工作质量好坏，是衡量一个检验机构能否更好地承担政府部门赋予的特种设备法定检验责任，为受检单位提供优质服务的重要指标，对检验检测机构的生存和发展具有重要意义。检验质量关乎检验机构的生命检验质量关乎检验人员的前途目前七十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/24规范检验行为严格依法检验。开展检验业务时不得超出核准或授权及实验室资质认定范围；法定检验业务以外的检验必须签订委托检验协议或合同。规范工作程序。积极推行企业主动报检制。规范报检记录及流转程序。严格执行各种程序文件。严格合同评审。做到持证上岗。检验人员资质数量要和实际检验工作量相适应。严格执行规范。检验人员要严格按检验检测细则中规定的检验程序进行检验，做到检验操作熟练，检验方法正确，检验项目齐全。规范检验记录。原始记录规范并格式化。目前七十七页\总数九十九页\编于五点2023/5/24做好检验发现问题的处理检验中发现的问题按规定出具检验意见书（整改通知单）；监检中发现的问题按规定出具监检工作联络单、监检意见通知书；对所提问题整改情况按规定认真进行确认。重大安全隐患按规定及时报告特种设备安全监察机构。重大问题形成检验案例并按规定上报。检验意见书、检验案例等按规定程序出具，由规定人员签发，格式正确，用语规范，表达准确、清晰；检验意见书、联络单等有企业接收人员签字。提高检验报告出具时效性和报告质量加强对检验工作质量的监督考核目前七十八页\总数九十九页\编于五点2023/5/24检验案例分析电站锅炉高温过热器入口集箱电站锅炉给水管道与集箱裂纹尿素合成塔内壁腐蚀压力容器封头过渡区母材裂纹快开门式压力容器法兰啮合齿根部裂纹液化石油气储罐湿H2S应力腐蚀及氢鼓包目前七十九页\总数九十九页\编于五点2023/5/241、2008年11月21日，潍坊分院对某公司一台热电联产锅炉进行内部检验，对高温过热器入口集箱左封头与箱体连接焊缝做渗透检测时，发现箱体母材上部有一条与焊缝垂直的裂纹，沿裂纹方向打磨确认裂纹长500mm，深5mm，如图。该锅炉额定出力130t/h、额定工作压力3.82MPa、额定工作温度450℃，已经运行12万小时。一、电站锅炉高温过热器入口集箱目前八十页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

2、2008年9月，省院锅炉检验中心对青岛某公司一台电站锅炉进行内部检验，发现高温过热器出口集箱，集汽集箱材质球化达到四级，属于严重劣化，应更换。该锅炉为65t/h、压力3.9MPa，运行时间105540小时。原因主要原因是长期在高温下服役材质劣化。检测无损检测、金相、硬度等。目前八十一页\总数九十九页\编于五点2023/5/24二、电站锅炉给水管道与集箱裂纹

2008年10月，淄博分院对某厂一台DJ130/3.82-7型燃油电站锅炉进行内部检验，发现该炉的给水管道和给水集箱上有大量的裂纹，其中最长的一条裂纹达400mm。裂纹分布情况见附图。该管道位于该炉平台的主要通道上，一旦爆裂极易造成人员伤亡。发现问题后，立即通知该厂，并督促该厂进行了更换，防止了事故发生。原因裂纹主要是由于疲劳造成。检测加强该部位表面无损检测。

目前八十二页\总数九十九页\编于五点2023/5/24目前八十三页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

1、2008年5月，省院科研开发中心对山东聊城鲁西化工第二化肥有限公司一台尿素合成塔进行全面检验，宏观检验发现内衬表面有蚀坑：H15-H16筒节有2处Ф5×2.5蚀坑，H9下筒节有3处Ф5×3.0蚀坑；对该塔内表面对接焊缝、角接焊缝、上下封头堆焊层表面进行100%渗透检测，共发现49处超标缺陷。经修理后自查、复检合格。该塔设计压力15.6MPa、设计温度198℃，介质为尿素、氨基甲酸铵溶液；使用压力≤14.5MPa、使用温度＜190℃，工作介质为尿素、氨基甲酸铵溶液。三、尿素合成塔内壁腐蚀目前八十四页\总数九十九页\编于五点2023/5/24

2、2008年7月，省院科研开发中心对山东金乡德华化工有限公司一台尿素合成塔进行全面检验，经对该设备内表面对接焊缝、角接焊缝、下封头堆焊层进行渗透检测共发现27处超标缺陷。使用单位联系确定修理单位对超标缺陷部位进行了修理。修理单位自检合格后，检验单位复检合格。该塔设计压力21.56MPa、设计温度196℃，介质为尿素、氨基甲酸铵溶液；使用压力≤19.6MPa、使用温度＜190℃，工作介质为尿素、氨基甲酸铵溶液目前八十五页\总数九十九页\编于五点2023/5/243、山东某尿素合成塔2006年3月投用，内径1200mm，容积24m3。2007年5月29日发生泄漏。泄漏源在从上向下数第一筒节东南方向焊缝下侧600mm处，渗透检测后缺陷显示长度8mm。对缺陷处进行打磨，发现缺陷向下无明显扩展，向上扩展，长度约100mm。目前八十六页\总数九十九页\编于五点2023/5/244、云南某尿素