周围神经损伤的康复

第六章周围神经损伤的康复第一节周围神经损伤的临床诊治一、分类诊断（一）周围神经损伤的分类1、Seddon神经损伤类型(1943)(1)神经失用神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。(2)轴突断裂轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。(3)神经断裂神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。2、Sunderland分类(1968)(1)第一度损伤暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，其功能可于3~4周内很快地获得完全恢复。(2)第二度损伤轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。可自行恢复，预后良好，轴突每日以1~2mm的再生速度向远瑞生长。(3)第三度损伤轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束的连续性仍保持完整。可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。(4)第四度损伤神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤神经远段仍发生Wallerian变性。再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。(5)第五度损伤整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。需通过手术修复。(二)周围神经损伤常见的原因1、开放性损伤(1)切割伤利器切割造成，指神经、正中神经、尺神经损伤。(2)撕裂伤肢体某一部位被机器绞伤时，造成单纯的完全性或不完全性神经撕裂。(3)火器伤高速运动的枪弹或弹片带有高能量，造成神经干损伤，还常伴有粉碎性骨折和血管、神经故缺损。间接损伤，神经距弹道越近损伤程度也越重。2、闭合性损伤(1)神经挤压伤外部压迫：石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击止血带应用的时间过长、压力大过弹性绷带或外敷料包扎过紧昏迷、CO中毒，肢体长时间受躯体压迫内部压迫：骨折脱位引起神经受压压迫损伤加剧，使神经逐渐受到更大的损害邻近神经的骨折大量骨痴形成周围神经卡压综合征(2)神经牵拉伤肢体发生骨折脱位时或当时末造成神经损伤，而在整复过程中发生(3)神经摩擦伤尺神经于肘部滑脱，在肘关节屈、伸运动时，尺神经反复摩擦于尺神经沟内外，导致创伤性尺神经炎的发生。3、医源性损伤骨折行切开复位内固定时大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎在腰椎间盘突出症行手术治疗时，误伤神经根4、产伤难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤上肢：臂丛、桡神经及前臂背例骨间神经的损伤下肢：坐骨神经损伤、腓总神经及闭孔神经损伤5、电烧伤及放射烧伤电烧伤：主要特点：电流的贯通性损害和广泛的破坏，其中包括损伤区域内的神经。损伤的严重程度取决于电流电压的大小，以及神经周围软组织基床的破坏程度。放射烧伤：常见于晚期肿瘤，用放射线照射颈部或腋部转移的淋巴结病灶，或用放射线照射治疗腋臭。损伤的严重程度取决于放射线的照射量、照射时间和次数，局部组织瘢痕化的程度。停止放射治疗后数月乃至数年也可出现神经损害的症状和体征，而且损害渐进加剧。6、缺血性神经损伤创伤因素：神经受压或被牵拉间接地妨碍了神经干的血液供给动脉进入神经内的血管网在外伤时遭到损伤肢体主要动脉受损或其主要分支遭到损伤非创伤因素：动脉栓塞动脉进入神经内部的血管丛狭窄、堵塞、痉挛动脉内注射有害物质引起动脉广泛痉挛严重动脉内膜炎的血管堵塞(三)周围神经损伤的诊断早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提及早明确诊断，适宜的治疗并配合早期康复，才可能使肢体及早获得功能上的恢复错误或延误诊断，将影响肢体的功能恢复1、了解伤、病史在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤臀部刀刺伤，坐骨神经损伤2、临床检查周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。神经干叩击试验(Tinel征)：神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。二、治疗原则(一)神经修复的基本原则1、认真细致的临床检查有关伤、病史肢体感觉、运动和交感神经的检查电生理检查确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案2、熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作避免直接用带齿镊或止血钳夹持神经束平、细、尖的镊子夹持神经外膜与神经干的束间组织在缝合神经外膜时，缝合针线不要穿入神经束3、解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始4、损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除5、精确对合神经束，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长6、神经两端的无张力缝合7、减出少神戚经断省端的宜缝线健，因速为神辆经缝挂线过呆多会颠引起乌异物次反应断，使葱瘢痕罚组织逗增生神经梁干中讯间小警的神眉经束头可用详血浆石粘合希法，存不用楼缝合8、神忍经缝净合应呆处置悔于血北液循滑环良后好的撕软组叶织基坝床中9、术肚后适形时进抛行神晌经的华康复洪训练污，包客括感同觉的聪再训帽练(三)神经咬修复融的方驶法1．神年经外题膜缝眨合不需洪作神肝经束唤间分助离，恼对神嫩经内班在结淡构破轮坏小羊。适咽用于丽早期疏神经眉修复嫁。2．神监经束典膜缝内合适用妇于神帐经干殊内的脱神经贱束比疾较粗倘、数撇目比抗较少沸、间匹质组捎织比沃较多爬、运透动与糕感觉脾神经亲束能胀分辨尖清楚粥的部皮位。3．神妹经干暑移植如神嫌经不按能达母到在伪无张券力下君缝合柔，应班行神祥经移阻植修两复两搂断端听间的裂缺损称。4．神呆经束存间移痕植在神裤经缺恒损进什行神蚊经移闭植时惧，采圾用神谊经束娇间移绢植，匀神经遵束的诱对合馅较神逼经干躁移植箭精确器。5．常妖用移谋植的详皮神树经来株源腓肠辅神经伸、前蚊臂内缝侧皮吸神经子、隐道神经6．神芽经束碗功能误性质叹鉴别弱的方初法(1胞)神经绢束解腾剖鉴阅别法人体蛮主要倦神经牵干连则续切辛片观址察，称从神幕经分含支进拒入神男经干根后对后各支菠的功凑前定固位作封成图丈谱。(2饺)直流侮电刺丈激法手术牵时用签直流拘电直拾接刺庸激神辆经的馋断端轿，需余在局驴麻、未患者粉密切示配合械的情萍况下亮进行少，准多确性召较差亏。(3愧)酶组泡织化挪学鉴皆别法神经浴断端洋活检斯材料觉应用摘乙配彩胆碱扮酯酶建染色店，强年阳性殿的为为运动锈神经脚纤维瞧束，扶阴性肉者为游感觉架神经袭纤维风束。(4蓝)放射迷生物露化学咳法用放就射生塘物化傻学法驴测定侮乙酰化胆碱毛转移戒由来或鉴别俗神经助运动罪束和看感觉获束的守实验吴，未常能推报广应仁用于泉临床布。7．神纺经松糟解术(1鼻)神经枕外松霉解术(2怕)神经浓内松宗解术8．神冬经移听位缝害接术三、立并发夕症防冈治并发拔症的灰出现罩主要励在三异个方晌面：单纯未运动苹功能疗丧失制导致涝肌肉筑萎缩刚、肌扛力降侍低；而关节受挛缩拳；单纯狠感觉钉功能黑障碍哭导致输感觉冠丧失惑、麻钱木、录神经考痛，嚼还易颜导致未骨性界突起司部位廊的压贯疮；自主刷神经裂受损打导致有无汗扎、肢导端救牙裂、蜘神经脉性疼犯痛。影响霜神经冬修复惨的因闯素：1．神荷经损勒伤的坐类型暂和性滋质2．神铁经损柴伤的滥部位3．神茅经损没伤距雀修复萍时间心的长拒短4．神团经缺嘱铜的止长度宪和移学植神兴经的数来源5．神笑经缝茫合的度方法6．年代龄7．在光神经毅恢复拴期间起及时安和持屈续地诱辅以劳康复揪治疗豪，有遍利于画并发圈症的汪防治饿。第二女节符周惧围神夸经损逗伤的怖康复一、孙康复贸评定周围扯神经阳干是爹由运壁动、鸡感觉汪和自斯主性鸣神经毯纤维染组成挪的，涨损伤不后将坊引起警该支摄配区漫的运糟动、到感觉节和自亏主性抢神经对功能滥障碍搂。周围旱神经裤损伤仿的康吹复首佣先是盖对于隆损伤福状况篇的评座定，鸦正确框了解领周围副神经赶损伤甲部位乱、程道度以邪及某神些自敌然状百况。(一)特殊料畸形浆观察周围舅神经秧完全避损伤局时，孤所支盾配的购肌肉沾主动嫩功能袭消失叹，肌灭张力息消失缸并呈红松弛验状态示，肌同肉逐睁渐发案生萎刺缩。与麻邻痹肌翼肉相厘对的昌正常线肌肉便的牵腹拉作陈用，潮使肢研体呈匠现特自有畸躁形。桡神斗经损温伤：荐垂腕驶和垂灿指畸堂形尺神赌经损眨伤：范爪形娘指畸纽奉形(二)运动呜评定19意12年Lo株re香tt提出财的六赴级评杀定标阅准：0级：泰肌肉医无任闹何收敲缩1级：党有肌价纤维励收缩致，但纽奉不能彼产生归关节必运动2级：恩产生助关节岁运动仓，不湿能抵症抗重矩力3级：纸可抵贴抗重党力，之但不群能抵庭抗阻饮力4级：膀对抗专部分胡阻力葬，但辨肌力坚较正妄常差5级：卸正常众肌力(三)感觉台评定周围畜神经牲损伤浮后，雪其分瓦布区悼的触羡觉、显痛觉梦、温破度觉暖、振叨动觉遮和两窝点辨猜别觉懒可完哈全丧野失或页减退界。在神惭经不捷全损溉伤的彩情况够下，尾神经违支配忘区的进感觉(触觉绑、痛麦觉、返温度已觉、级振动怎觉和醉两点得辨别斑觉)丧失叙的程骆度不缸同。在神舒经恢色复过兄程中皇上述刺感觉躁恢复势的程乔度也吐有所槐不同版。19钢54英国运医学垂研究问会感油觉神欧经功部能评财定：S0：神朴经支栏配区度感觉大完全炒丧失S1：深樱部痛尊觉存烛在S2：有储一定递的表内浅痛订觉和食触觉S3：浅较痛触座觉存帽在，店但有雕感觉晨过敏S4：浅迹痛触救觉存浓在S5：除S3外，纸有两下点辨稍别觉(7雅~1夸1m抵m)S6：感突觉正敏常，鸽两点绒辨别僻觉≤6m抚m，实按体觉期存在感觉覆检查丝式包括切：浅感灿觉：毯痛、颂温、够触深感油觉：萄关节题位置他、震芹动、朵压痛复合予觉：锁数字倘识别允、两般点辨随别、哄实体主观艇感觉袋异常津：异碧常感郊觉、叮感觉黑倒错(四)自主卡性神专经功促能评猴定血管何舒缩告功能围、出比汗功愿能和厦营养匆性功蚕能发无生障挎碍。开始剂时：俯出现镰血管架扩张展，汗恰腺停付止分遍泌，筋因而竹皮肤豆温度炒升高伶、潮押红和涉干燥赛。两周谈后：情血管钢发生虫收缩盒，皮株温降慎低，您皮肤保变得神苍白晕。营养肥性变潮化：滚皮肤迎变薄截、皮殊纹变初浅、逗光滑妙发亮压，指任甲增鸡厚并甚出现施纵形访的嵴起、弯畏曲和遥变脆应，指图腹变娃扁，厅由于修皮脂京分泌狸减少算，皮栋肤干慕燥、滩粗糙例，有拒时皮毁肤可映出题编水疱走或溃裕疡。(五)神经额干叩神击试故验(T护in除el征)：神经葬断裂渔后，设其近赖侧断卡端出娘现再辽生的皂神经殃纤维升，开木始时帮无髓蔽鞘，法如神倚经未彼经修漫复，听近端谱已形渴成假置性神简经瘤混，叩蛇击神蝇经近化侧断俊端，梳可出拉现其青分布程区放娱射性殊疼痛族，称海为Ti芒ne面L征阳拉性。可以学判定策断裂狂神经军近端啊所处根的位姑置和轧测定痕神经惹再生攻的进欲度。(六)周围葬神经夏电生舟理学确评定二、洲四肢根主要酱周围盐神经堪的解袋剖及湿评定归要点(一)臂丛组神经勾损伤1．解笼剖学脆基础上肢耀运动棕和感孩觉功锄能几每乎全悔由臂进丛神秩经支御配臂丛软：C5~她8及T1组成神经脸根在投前斜迷角肌萄外侧汇缘处瘦组成政神经井干：上干撕：C5~潜6中干类：C7下干逆：C8~T1(1养)臂丛俭神经判根形悉成干缠以前店有四殊个分冲支：①斜敢角肌好肌支凉和颈库长肌畅肌支泳：C5~滤8神经表根发傍出，可支配教斜角件肌和盯颈长花肌②膈栗神经眯：C4神经闹根和C5神经视根发扁出细纤的分仙支组炸成③胸部长神姥经：C5~活7神经索根发籍出，匪支配碑前锯他肌④肩神胛背避神经宏：C4~陪5神经寺根发饲出，味支配垄大、格小菱诊形肌忽及提洲肩胛堂肌。(2敲)臂丛拨上干资在前拌斜角两肌外森缘未屡分成害前、蔑后股透之前引有两星条分施支：①锁骨杠下肌骆支：C5~猛6神经视纤维炮组成送，支建配锁包骨下雹肌②肩野胛上伏神经顿：C5神经顷纤维蔑组成蹦，支奴配冈甚上肌崖和冈使下肌(3浸)臂丛杨神经第束部宅的分恩支：1)从外沫侧束氏发出投的分舱支：①胸昂前外轻侧神忆经：C5~校7组成窜、C5~蔑6支配宰胸大呼肌的贿锁骨挽头，C7支配绘胸大团肌的注胸骨层头与曾肋骨揭头②肌绿皮神辱经：C5~毙6组成械，支葡配喙乓肱肌爸、肱谅二头喷肌及怒肱肌③正腰中神帆经外插侧头晌：C5~抗7组成委，支役配旋李前圆煤肌及异桡侧给腕屈糖肌2)从内塘侧束嘱发出犯的分俱支：①胸嗽前内激侧神招经：C8~T1，支岭配胸采大肌查的胸物骨头吃、肋辩骨头自和胸墓小肌②臂么内侧津皮神凤经：C8~T1，支厌配臂贿内侧滔皮肤增感觉②前易臂内缴侧皮谊神经胶：C8~T1，支构配前背臂内辱侧皮余肤感忙觉④尺反神经桐：C8~T1，支幅配尺哄侧腕也屈肌梢、无狗名指援和小起指的偶指深柜屈肌污、小师鱼际垦肌、仓第三写与第店四蚓劳状肌鹊、拇驶内肌汽和拇浴短屈读肌深末头。3)从后肠束发晃出的待分支刚：①肩按胛下遇神经很：C5~饿6：上介肩胛扁下神脑经，健支配蜜肩胛吹下肌赔上部岭及大扬圆肌C7：下躺肩胛紧下神斑经，脊支配昨肩胛孝下肌瓣下部②胸痰背神耐经：C7，支夏配背麦阔肌③腋轧神经薯：C5~龄6，支即配小肃圆肌物和三竟角肌④桡颤神经碧：C5~仍8和T1，支铁配肱业三头卫肌、霞肘后退肌、邻肱桡贱肌、考桡侧返腕长继伸肌割、桡番侧腕碰短伸童肌、斗旋后刻肌、蚂指总浮伸肌区、小尖指伸盯肌、抽尺侧华腕伸草肌、酸拇长笔展肌堤、拇路长伸善肌、崭拇短百伸肌台和食公指伸榴肌。2、臂个丛神闷经损肾伤的衬原因多见别于牵己拉伤麦，如郑上肢罚被卷叫入机躁器或填传送肿带内农，鸭若上婶肢被珠向上他牵拉歉，可昨造成植下臂紧丛神千经损欢伤。再若上溜肢被崖水平榴方向堪牵拉脆，可白造成驴全臂才丛神弟经损公伤。难产战时，平用力锐牵拉粥婴儿蚕上肢牵，暴愤力使罚婴儿效头与项肩部稍分离奸，造倾成上挤臂丛溪神经稻损伤但，称聪为产愚瘫。摩托润车交县通事井故，扶暴力洁使头攀与肩弓部分伯离致逼伤重物码从高伐处落掏下，吼砸于天肩部并造成咽头肩捧分离钞致伤还见斯于切恶割伤怖、枪叠弹伤夹、手回术损大伤、剧药物闪损伤半及放乔射性档损伤3、臂驴丛神巨经病怕损的哨评定蛙要点(1趁)除切冤割性齿损伤垦外，叶患者坟上肢疮有牵起拉史止；上肢还的腋神神经羞、肌蔽皮神四经、乌正中榜神经拣和尺航神经屑，其瞒中任汤何两仪条以身上的健神经严联合缝损伤皆；或上未述任芝何一稳条神践经损抄伤，谋同时子合并管有前杠臂内烦侧皮批神经肿损伤锁；均应委考虑责有臂侧丛神控经损懂伤(2帜)锁骨扮上部销和锁委骨下悬部臂缺丛神跳经损缩慧伤的礼判断胸大号肌的奔锁骨俗头、援胸肋庸部及谅背阔把肌均斯麻痹巾，表飘明臂钳丛神执经损里伤在任锁骨唱上的负根部浇或干鹊部。上述编肌肉迟正常贤，表贤明臂丸丛神健经损蒸伤在担锁骨我下。(3依)上臂欺丛神裂经根(C5~愤6)损伤临床塌表现逮：肩关津节内恨收、柱内旋毁，肘精关节壶伸直寄，前既臂旋贷前畸以形。可出蛛现翼扬状肩手胛，调肩关宗节不撤能外蕉展和披上举父，肘微关节经不能凡屈曲奥，但固能伸梳直，遍屈腕滔和前围臂旋通后无克力，遭手部墙运动股功能奶基本岔正常讲。上肢翠伸侧虾感觉猜大部剧丧失滴。(4许)下臂搞丛神插经根(C8~T1)损伤临床协表现盏：手内爹在肌完麻痹烂，呈兴扁平触手畸仗形，松不能咐屈腕佣及屈停指，做拇指跌不能姨屈曲浊和外写展，蚀但肩敏、肘寄和腕链关节估活动份好。上臂鸣内侧固、前煎臂和弯手的秧尺侧枣皮肤冶感觉阅缺失惰。常合祖并T1交感律神经澡损伤钓而出册现Ho衡rn己er综合获征。(5赌)臂丛晓神经膨干损垃伤与上青述根券部损桶伤相靠似，观仅上袖干损饥伤不身合并千胸长乖神经柳及肩祥胛背细神经骆麻痹修。下干强损伤信不出移现Ho屠rn卡er综合猾征。中干铃单独州损伤欧很少销见，祖一般欲不影屋响手增运动漫功能绒。(6廊)臂丛猎神经妥外侧锐束损馆伤临床销表现央：肘关泳节不晒能屈期曲，蹲前臂静旋前贡及屈伸腕力笨量亦密因旋限前圆期肌和圈桡侧耽腕屈娘肌麻告痹而封受影亭响。前臂烫桡侧睬缘感版觉缺嚼失。(7务)臂丛锋神经讨内侧糊束损页伤临床真表现漠：与下这臂丛百神经卡根(C8~T1)损伤清相似房诚，但糊不出肠现Ho橡me报r综合深征。不影悟响肱养三头蹄肌、脑神腕守及伸诵指肌押肌力秘。(8登)臂丛帅神经路后束任损伤临床瓦表现婚：肩关池节不裳能外余展，跃上臂愧不能风内旋佛，肘股关节胞不能洗伸直妙，腕宽关节福不能盛背伸南，掌指龟关节住不能超伸直姜，拇芹指不乖能伸交直和段桡侧愉外展耻，前臂缴背侧靠及手遥背桡撇侧感作觉缺目失。(9墓)全臂不丛神卫经损颠伤除可暗做耸辛肩动低作外贝，整抄个上惨肢的杜主动傲运动彩功能版丧失拼，腱武反射扬消失惨。上臂怜内侧谢皮肤牢感觉暑存在妇，其足余整衰个上涨肢感店觉缺馆失。(1结0)电生磨理学头检查肌电透图及膏头顶宪部体痰表诱呼发电火位的幸测定搜，对肥臂丛港神经能损伤姨的部侧位和防程度渴，特宝别是按对于长臂丛凳神经灿根性域撕脱变伤的第诊断难和神男经损环伤恢摆复后洲再生宰的情磁况，读可提作供有丧价值乞的参裤考。(二)腋神港经损间伤1．解慰剖学政基础由：C5~垄6组成关节皇支至责肩关纽奉节；搏肌支仍至三事角助刃和小趴圆肌嚼；皮支翠为臂测外侧厨皮神炼经，任分布需于三弄角肌垮止点斑附近债和臂臣上半高外侧万的皮呜肤。2．损诞伤原档因多合谱并臂趣丛神孝经损雾伤，加肩关箱节骨炊折脱塞位或稍肱骨冲上端超骨折毁可造形成腋引神经避麻痹游，可肯见于羞刺伤多和手烦术误明伤。3．评帖定要台点三角腔肌麻雷痹而乒致肩论关节戴不能虽外展棉，肩厉外侧唉三角普肌止轰点附斯近有呀小面夫积皮谱肤感棍觉减要退区欢。肌电芬图检烈查三魂角肌菜呈现稳失神翻经支扎配。(三)肌皮勿神经屋损伤1．解钢剖学饱基础专：C5~庄6组成琴，是终臂丛具神经刊外侧等束外兼侧的虽终末胞支。臂部蔑分支什支配爷喙肱悦肌、占肱二在头肌厘和肱胞肌。2．损数伤原铁因多合啦并臂疲丛神患经损畜伤、暴单纯认损伤障偶见钓于枪伍弹伤息、刀马刺伤创、肩脖关节斜骨折渠脱位续或肋被骨外稳科颈殿骨折母。3．评挖定要拐点肱二龟头肌豆和肱巷肌麻挪痹，念影响骡肘关肆节屈竞曲及疫前臂愧旋后前臂姥外侧排皮肤首感觉冲减退仿。肌电窝图检饿查肱泪二头俊肌和欧肱肌忽呈现殃失神拍经支献配。(四)桡神潮经损雁伤1．解福剖学祖基础刺：C5~轨8神经询纤维绢组成航。2．损步伤原麦因肱骨胆干下坚部骨妨折，鼠有移隆位的克肘部夸骨折柔；刀刺处伤、滑枪弹孝伤和眠手术氧误伤拆。3．评钱定要碑点桡神久经损已伤后羊，手幸呈现锋典型买的垂剥腕和袜垂指莫畸形桌；腕关夕节不袖能背蜂伸，译食指胞、中到指、张无名警指和摘小指驱的掌专指关者节不熟能伸太直，龟拇指榴不能跳伸直俘；手背应挠侧悔皮肤迹感觉替障碍限；桡神施经深磁支损冤伤，客只发柿生垂卧指，卫而无耀垂腕屡畸形厨。(五)正中索神经哨损伤1．解羡剖学免基础胳：C5差~8和T1神经告纤维忌组成亚。2．损狡伤原两因在臂销、肘展、前敌臂和枣腕部础多因汽切割昆、辗处轧、塌枪弹作伤、骗骨关晶节损途伤和拴因骨疼折处拿理不埋当造反成的复缺血镇性损谜伤。3．评弱定要绒点(1唐)患手躬握拳狡时，添中指证、无开名指抬和小惧指可均屈曲脉，而朝食指蛛和拇始指不归能屈烈曲，嘴且腕丹关节族呈现沾尺偏科屈曲早的典径型畸薯形。拇指难不能碑做掌酒侧外欧展。手桡彩侧3个半婆手指药的皮酒肤感尊觉减申退，刊实体叮感觉逼缺失(2磨)腕部颜正中底神经夏损伤途，拇风指不制能做述掌侧亚外展幸，手挠会侧3个半俗手指谣的皮歪肤感剖觉减梅退，浅实体尿感觉渣缺失乒，单汗一神展经支疑配区碎的食茶指末云节浅过、深闷感觉杨缺失青。(六)尺神痒经损父伤1．解穷剖学通基础浙：C8~T1神经榜纤维体组成2．损骆伤原就因上臂捏肘部绍、前衬臂和巾腕部删多为蹲切割爪伤、育刺伤略、枪情弹伤寨或肘无部骨未折造酸成；靠近种肘管亦处的北骨质讽增生斜、畸摸形造叶成的帆创伤秃性尺束神经劈燕炎。3．评柔定要削点(1吼)肘关济节以坝上的则尺神择经损废伤，吨无名化指和产小指足的指娱深屈惜肌虽掠然麻李痹仍迷可做支手指抛末节扯屈曲止，如将愈无名鼠指、琴小指芽及其升他手荷指的移近侧赠指关前节固塑定于忧伸直奖位，美发现盆其屈幻玉曲肌堂力明灯显减岸弱或丹消失朽。(2是)当手冲指完喝全放窃平时毕，手永指的朴外展衰和内壁收功愚能丧设失(3鼻)无名付指和唐小指食受正睁常的族屈、这伸指情肌的田牵拉差，造极成掌悄指关趁节过误伸、吓指间饺关节扇屈曲扑，呈还现典鸣型的失爪形皮指畸掘形。爪形灯指畸楚形(4承)紧Fr捧om损en竟t征阳绍性正常锈情况拣，姆坛指与浑食指偷指腹佣相捏须时呈绒“O”形尺神狸经损量伤后坏，相惠捏时册出现宽拇指章掌指星关节停过伸波和指勒关节肚过屈固的畸数形，秒称为Fr搅om芬en振t征(十)。(5凳)小指你和无谁名指钥尺侧毛感觉蚁障碍小指躬中、施末节劫单一芝神经树支配塌区感犯觉缺希失(6驳)肌电见图检宫查有尤助于关确定命诊断(七)坐骨确神经嫌损伤1．解妖剖学伞基础井：L4~S3组成人体惧最大耽的神诱经，税呈带扁状，晕宽约2c杰m2．损惯伤原拐因：刀刺岂伤、啦枪弹笑伤、台手术菜误伤挎、股盟骨头辟后脱心位骨盆与和股艰骨干磁骨折菠神经拉被骨掉折片碗或骨委端刺假伤臀部潜注射脊药物篇致伤3．评任定要滩点：坐骨尝神经漠损伤凑后对隐下肢伯功能宽影响黑的范锈围和杏程度懂，取骄决于心神经爆损伤争的部病位。梨状撞肌下皱缘处堪损伤箩，则腐股后私侧肌轰群，模小腿伤和足怀部的航肌肉扮全部涛麻痹在，不级能屈断膝，诞足和温足趾撇的运妇动完萄全丧乐失。呢小腿涉外侧梁及足伴部感粉觉缺工失。股中代、下旋部损锈伤，糟因腘稍绳肌丈肌支评末完晨全受顷损，藏屈膝币功能黄仍可驰保存巩。(八)胫神朴经损立伤1．解墨剖学厉基础奶：L4~S3神经狠前支纸的前渐股组叙成2．损喉伤原冲因：股骨顶髁上鬼骨折缸、胫浑骨上轿端骨切折，挨小腿鸭骨折小腿坦骨-筋膜羞室综谣合征站的缺疏血性方神经航损伤3．评扒定要苹点：(1锡)腘窝欣部损敌伤，水足不骂能跖概屈、宜内收称，屈调膝力亭量减喝弱(2浅)足趾初不能个跖屈神、内迅收和击外展喉，足宣趾呈旅现爪洋形畸建形(3盈)小腿胜下部呜损伤游，只轧发生霉足部泥运动泉障碍(4斧)膝以茅上损抢伤，阀小腿厅后侧祥、足捕外缘核、足落跟外箩侧和吗足底促皮肤鞠感觉妄障碍(九)腓总辉神经啄损伤1．解邀剖学族基础L4~S2神经扶前支栏的后费股组然成2．损方伤原姐因膝部繁周围啦有移教位的鸡股骨泽髁上贿骨折情，腓租骨小肿头骨饥折不恰颈当的竿石膏战和夹鸽板固妈定小慕腿骨径折时负被压穗迫损雀伤小腿庭骨-筋膜湿室综舞合征剖的缺轮血性拐神经伐伤和钓手术许误伤3．评俭定要喂点(1阶)腓总捡神经辞损伤稠，足蕉内翻志下垂签，不查能背铺屈及报外翻(2删)患足维的足称趾屈榴曲畸阔形，晒不能愉伸直(3西)单纯竹腓浅洗神经禁损伤警，内料翻足迹畸形伙，不远能外箱翻(4逢)单纯办腓深甲神经筛损伤把，患倡足下么垂、睡稍外杀翻、矿足趾枕屈曲狠畸形播，不闪能背呼屈及即内翻升，足峡趾不蚂能伸制直(5狼)小腿旅前外财侧和塔足背尊感觉誉障碍(十)几种魔常见没的上擦肢周持围神篇经卡胜压综似合征1．胸龙廓出密口综威合征在胸迟锁乳号突肌泳深面荷，两差侧为矿前、机中斜衡角肌摧，底滋边为兼第一志肋骨递，形饭成颈捉三角唇间隙乎，臂拨丛神他经及啊锁骨幼下动澡脉从序该间劫隙穿尚过；任何端可引引起该守三角螺变小宁的异谨常或纹斜角骡肌本孔身病雨变，双可产塌生神钟经、解血管匆压迫悄症状枣。(1睛)诊断位标准上肢矮麻木才、乏本力、脚酸痛虏，呈阿持续议性部分领患者象高举秋患肢桑可缓府解症团状严更唱者可意出现录尺神全经支溪配的唯肌肉逼麻痹(2火)特殊卫检查前斜革角肌陕挤压洒试验吃、挺野胸试蛋验、遣上肢烧外展带旋后炒试验肌电仆图及夫磁共渣振可俯帮助含诊断宣及鉴段别诊豆断(3燃)治疗捆原则诊断喉明确朱时，符应及买时手僻术治朝疗解除务压迫唱神经牛、血银管的愧因素可同醉时行逃神经跌松解2．肘央管综捧合征肱骨出内上寒髁与娇尺骨尾鹰嘴聋之间杨的尺粱神经炒沟或面肘尺填管尺神向经及像其伴成行动逮静脉爷走在雀其中(1甘)诊断早期恼尺神芽经支谢配区岩手指晨麻木讯、不任适、挥精细哀动作咬不灵肤活严重香时尺返侧腕汽屈肌岸及环址、小缘瑞指屈版肌肌年力减镇弱，危手内吉在肌旦萎缩厅，轻趟度爪座形手赚畸形Fr嚼om雹en面t征阳暖性(2荷)治疗完原则早期硬手术虫治疗呼效果众好尺神排经前悦移手肿术3．腕泽管综奏合征腕掌气侧一怖骨纤湾维管痒道，绵有正敲中神砖经、主指浅鹿屈肌级腱与趴指深辟屈肌倘腱、晃拇长狼屈肌鄙腱通中过。任何杠可能比引起协腕管慨容积万减少萝或内律容物趴增多涉的因诞素均罪可引努起腕匹管内向压力推增加肺，导寻致正掉中神半经压抛迫。(1喂)诊断女性甩多于瓣男性正中潮神经愧支配舱区手回指麻朱木、介刺痛杯，可件向近路端放颠射，眨夜间打或清继晨明四显，残甩手滋、按棉摩可扁缓解牌症状孕。内在晕肌受烦累时诊，可既引起像拇指住外展内力弱处、精转细动座作不阶灵活泡，甚疼至大撞鱼际炎肌萎畏缩正中拨神经春支配句区域咳皮肤庄感觉污迟钝屈腕所试验证、Ti切ne计l征阳宁性神经趋电生胸理学威检查进可辅智助明趟确诊尘断(2妇)治疗藏原则1)非手佛术治府疗：腕管死内用依含普虹鲁卡按因的盐类固犬醇制迷剂注衰射腕关愿节支呜具可减井轻腕著管内裙组织苹水肿扒，缓烟解症孟状2)手术描治疗挣：术中竖切除讨腕横益韧带并行掉正中盯神经海外膜与松解届或束辅间松宰解4．腕往尺管贩综合兴征有尺饮神经泊及尺伤动脉势及其车伴行脚静脉泉通过尺神党经在饶此处翅受压骂称为华腕尺脚管综笼合征(l加)诊断早期户环小初指末荡节皮窜肤感明觉障青碍、默内在旬肌肌乌无力具为主晚期恢可出停现内岂在肌野肌萎天缩神经清电生酸理学升检查栗可诊勇断(2闲)治疗熟原则早期嚼腕尺迁管内隶用合引普鲁拨卡因顽的类画固醇爪制剂劲注射症状滚明显循者应亡手术俗治疗三、开康复遭治疗(一)保持迁肢体汇的功错能位发生避严重撑肢体同麻痹扎后应涝立即茂选择开适宜之的固拥定方猾法急性胡期选嚼用石颜膏、罪外固摸定架神或牵糟引固优定，通将麻展痹的井肢体而固定仗于特绕殊需帅要的引肢体勤位置急性奴期后忧改换茶为肢胀体功瓣能位呈，支摩具或沙夹板业固定在可稀能引个起畸蹦形的彻期间纽奉应坚适持使颗用施行销关节搏固定纷术或密其他逆手术垦使肢席体固载定于展功能阻位(二)被动府运动麻痹旗后即创应开丧始被睡动活坡动肿胀询、疼纪痛以添及外娇伤急挽性症罪状和锤炎症格反应尊明显孤时，祝在不浮影响挥外科顺治疗举效果吩的基旱础上案，应楼尽早世从轻高运动眯量开宪始被先动运搬动。早期扔进行寇被动将活动洲，即雀使肌誉力恢阁复也众会因射挛缩有而留镇有功心能障舰碍被动坚运动鼻逐渐廉向主仙动运腊动过慎渡(三)温热纵疗法多数和患者背伴有桨感觉登障碍红外泻线治划疗和蚁温水袭浴较隆合适(四)低频特电疗低频荡电疗围属于深被动障运动在恢责复主惕动活嘱动之宴前都党应该闲做(五)增强易肌力塔训练增强行最大川肌力迅时用狗静态艰肌肉解收缩态的等至长运即动增强歌肌肉坚持久鞭力用谦动态谊肌肉冷收缩洪的等舱张运程动1．等鸡长运载动全力较或接下近全机力使盈肌肉客收缩穿，持相续10秒，很间歇10秒，10个/次，10次/组，羡休息3分钟放，5~防10组/日。简单团有效腊的肌老力增史强法特别遣适用稠于骨款折、孟关节背炎、抄疼痛劝等关姻节不星能活结动的费情况抬下做重肌力翁增强内训练晃。2．等驰张运掩动(1拢)向心粘性等葬张运芬动最大动肌力1/篇2以上张的抗也阻训枯练即谨可增愧强肌葡力2/垫3以上潜的阻络力效顿果最球好1/病2以下贡的阻著力增凳加运唤动次牙数，课可增宜强持挖久力(2桌)离心的性等搭张运阔动使收悉缩中撕的肌壳肉延末长在肌跨力减狗弱期晃间徒会手进签行增强迹持久雾力3．肌煤肉功愧能的甲再训蚀练急性守期肌预力在0~爬2级时祥进行饿肌肉弱功能稿再训丈练与被看动运档动方统法相所似强调填传到搏中枢眠里的做肌肉洋运动轿的感垒觉4．辅察助的蛛主动业运动肌力2级时无，应冲开始卵辅助寄下主裹动活间动(1社)徒手谨辅助寄主动明运动(2消)用悬胡吊协脊助的专主动胡运动(3咽)滑面涛上辅营助主父动运贯动(4脚)用滑芬车、栏重锤漂协助剑的主栽动运刑动(5厌)利用劣浮力胃辅助此的主剃动运骨动(水中炭运动去疗法)5．主径动运景动肌力3级时脚应开抚始做馆抗自普身重跃力的奶主动妙运动6．抗惰阻力烛主动胀运动肌力4级或5级时疯，可艘利用茅徒手处、滑纷车和盾重锤趴、弹撕簧、萝重物块、摩勾擦力史、浮检力及愿流体彻阻力付等进悲行做图炼。(六)日常艇生活樱活动乌训练比复似合性傻基本雕动作容稍晚辩或同态时开傍始下肢尊用支洒具、昌手杖鸽、拐限杖、尚轮椅上胶件用夹稳板、津自助撞具等父防止仿畸形及早枯开始饺，充抖分补盈偿其米失去漆的功梦能鼓励赞使用眨代偿小运动(七)按摩目的种不在护防止峡萎缩炕，主沃要是予改善遵血液讽循环长时销间按柿摩有衬加重揭肌肉厉萎缩鸡的危掉险按摩算对弛闻缓性否麻痹必多有弃不利为改呼善血羽液循搁环可肆用温政热疗超法(八)作业丢治疗根据阴恢复榆程度书逐渐各增加柴患侧蛾肢体帮的操盗作被动手运动→自己盖活动言患侧俗肢体→被动其运动绳和辅电助下羞自主悉运动→完全插自主杨运动→抗阻删力运怨动在运择动神完经细裂胞修抚复的集过程城中，毒适当孟的治印疗性淹作业遗不仅吸能维坚持和坝改善箩肌肉查的功迷能，集而且陕还能猴改善缸患肢党的血唤运和孔增加锯关节狂的活送动范且围。注意校事项掠：①忧等待希肌肉告功能吃恢复桑期间条不要碗使用抱代偿润性运长动②缓恢复抱肌肉材功