领航计划第二期课程及课件事故调查

事 工具，已经学习过，已经应过，但也被忽略过。。。。。。更有效改进管理绩效.从交通事故 说起再看看 当阳热电 事故回到蓝天 事故 事故教训,5事 需关注的因素及内在逻硬件、技术、工具、设备、装-在特定时间针对特定设针对特定设备和特定操作人员的全时控关注系统因素针对类似设备和所有作业人员的全时控6 原原因类解决措轴承过更换轴对操作员进行培操作员没给轴没有明确的程序要求给轴加7

人为（行为）–系统原因/管理流程对人员行为规范或生产8

9 事故种类例证……人 环境问职业火灾、油气泄漏、危化品泄漏、放射源遗失或失经营性重大财务损失或公司业务中设备设施损坏失效或设施装置非计划关作业 劳动纪律、违章指符合性问关未。。。。。事 投入耗费资源影响冲击严生产经营及企业可持续发展出代价巨 低级别事故-10未遂 -100不安全行为和状态大量的统计数据资较小 冲低成本 投代价低的管理纠错机

事故发收集事组成组 事 只有在安全的前提下才能进事故应急救援并消除保护现场 现场，保护现场各种物证和相关信息资尽快与相关人员面谈或要求他们递交个人（现场目击）陈照相、绘图、记录所有观察到的收集保存相关物品和资料，记录相关物品和资料的发现能被移除、清理或毁坏的物品设备等。。。。。收集事实尽快收集事故相关信息数据与资料人位物文

核实现场人员状况并获取相关信息，访谈相关人员天气状况、人员工作位置、物的位置与状态、流的状态等。。物理性资料：配(零)件、设备 音、图案资料、信息数据等。。 根据实际情况尽快安排对事故相关人员面谈(避免出现事实偏差为避免关键问题的遗漏，请在面谈前准备好问舒适的面谈安排–尝试在工作区边走边谈、提供私密空间、一对一是较的安解释面谈的目的是聆听事实而不是去识别对方的错误，避免被面谈人开放式问题而非引导性问在所提的问题中避免推测和使用时间表并做好可以完善复述对方所说的并获得被访谈者认可结束面谈并向对方RuleRuleofthumbInterviewertalking20ofthetime遵守2/8规组 组-事 小组成员组事 （组长相关员工（现场当事人、目击者师）+工会、人事、纪检、 来 机构和社会组织人员（根据事故属性3建立时间表3月4

7月1

7月1日7月1

7月1日7月1日7月1日7月17月1日7月1

利用时间表格式汇总所有资料（面谈、取样、记录审阅等如果事故中所采取的应急应对举措对整 产生显著影响，则应将列入时间 自动关断截止装置/联锁装 操作标准/技术标 教育/培 定期预防 隐患排查治理系 系 应急处置与响应机

放空系统 冲刷系劳保用。。。。。确定根本原因Tree简单的事故树图

5确定根本原因-Tree员工小腿骨

鞋子问题（鞋底滑 鞋子问题（鞋底滑没有穿工鞋（没没有穿工鞋（没配备地面上漏油未及时清双手抱个50kg重大工没有预没有按照程序要求执没有接受专项培新员工-未接受入安 力与投 安全作业程 培训与能力建5确定根本原因确定根本原因 识别导致上述行为和状况的所有物理性原因（或相关因素初始 分解的“三元法”：事故标的、施害源、自然因5.确定根本原因-推荐的物理性原因分 确定根本原因为什么会有不适当的行为发生或没有任何行动必要时,可以进行二次面谈,这比推测和讨论 更有 通常先识别物理性原因，接着是人为因素，紧接着是系统层面程保护系统与工具方法疏忽/意识薄人员生理条件和能力/精神状其它不当/消极的行为表 确定根本原因常规状态小组可以接受的一个原因或状况,它是正常-在无效的潜在原因方框上打“X”(比如前面例子里,问是否人员-在有效但属常规状态的原因方框下标注“常规状态”(如天气热-热无法改变,但是没有降温的状况可以改变,下雨-无法 雨,但下雨没防雨措施的状况可以改变,打雷……)劳保用品、自动、自动连锁、自动关停、自动灭火系统、自动喷淋系统、防腐系统、振动探测系统、系统、DCS、SIS、PLC、自动应急装置，甚至包括程序、标准、规范、、操作事故根本原因分类-参流程隐患评估/基于风险的决作业规程制度要沟通交设计和评投产安全检日常检查机质量控制体投入保战略规划与计

预防 保人为因变更管审核与整改核事故管-事故和未 承包商管应急反应机明确与根本原因有直接联可衡量的可考避免出现如“提高优化某某程序的规范性”、“提高某某规则细致性”、“对遵循安全作业程序再作强调” 方案例 建立整改计划整改计划的要求“整改计划的要求“SMARTERS-Specific

针对可完

M 可测R 合理T–Time-bounded时效R– 可评

E– 有效整改核实（点）系统改善评审（面 -事故报告、整改、警示（问责 9.文件归档与资料的使 从事故经验教训到其它管理流程改进提

NNumberofIncident

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识别 系统性问

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M.M .M

.M开展相关管理及技术数据资料的统计分 2ManagementManagementSysteProcedureNotDetermineDesigUnexpectedFailurHumanEngineerinPreven