CRRT应用及进展军总

CRRT应用及进展军总演示文稿目前一页\总数九十页\编于十一点CRRT应用及进展军总目前二页\总数九十页\编于十一点

CRRT的概念Continuous

RenalReplacementTherapy

连续性肾替代治疗目前三页\总数九十页\编于十一点

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996目前四页\总数九十页\编于十一点肾脏的排泄功能清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(活性维生素D)目前五页\总数九十页\编于十一点尿液的形成分三个步骤

目前六页\总数九十页\编于十一点由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。目前七页\总数九十页\编于十一点急性肾衰救治现状连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施目前八页\总数九十页\编于十一点急性肾衰救治现状ARF院内发生率5％，ICU内发生率35％，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。目前九页\总数九十页\编于十一点CRRT应用现状CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已>50%目前十页\总数九十页\编于十一点“C”指治疗是连续的非间断的“VV”指血液的驱动是由静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F滤U超CRRT命名系统目前十一页\总数九十页\编于十一点CRRT模式:CRRT的模式指治疗方式中涉及的清除毒素的不同机制。比如CVVH,CVVHD,CVVHDF等等。CRRT稀释方法:所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVHDF,CVVH等。稀释的方法分为三类：前稀释(置换)、后稀释(置换)和混合稀释(置换)。目前十二页\总数九十页\编于十一点目前十三页\总数九十页\编于十一点分子/溶质转运机理

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扩散/弥散作用Diffusion

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对流作用Convection

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吸附作用Adsorption液体转运机理

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超滤作用UltrafiltrationCRRT的工作原理目前十四页\总数九十页\编于十一点目前十五页\总数九十页\编于十一点目前十六页\总数九十页\编于十一点目前十七页\总数九十页\编于十一点目前十八页\总数九十页\编于十一点目前十九页\总数九十页\编于十一点目前二十页\总数九十页\编于十一点目前二十一页\总数九十页\编于十一点目前二十二页\总数九十页\编于十一点透析液流向与弥散清除率反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液血液透析液透析流的流动方向与血流相反。目前二十三页\总数九十页\编于十一点CRRT的各种治疗方法CVVH连续（静）静脉血液滤过CVVHD连续（静）静脉血液透析CVVHDF连续（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤HVHF高容量血液滤过目前二十四页\总数九十页\编于十一点缓慢持续超滤(SCUF)机制：超滤，速率可达到2升/小时目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无血泵废液泵回输管输入管废液目前二十五页\总数九十页\编于十一点持续性静静脉血液滤过(CVVH)机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液输入管回输管废液置换液滤器前或滤器后血泵废液泵置换液泵目前二十六页\总数九十页\编于十一点持续性静静脉血液透析(CVVHD)机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液废液输入管回输管透析液废液泵透析液泵目前二十七页\总数九十页\编于十一点持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)废液输入管回输管透析液置换液滤器前或滤器后机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液目前二十八页\总数九十页\编于十一点过滤器前和过滤器后稀释(post-pre-dilution)

前稀释

在过滤器前稀释（Hct）减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液增加QB以克服清除率的减小后稀释不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率目前二十九页\总数九十页\编于十一点混合稀释(mixeddilution)混合稀释结合前后稀释各自的优点保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经济负担，减少护理工作强度保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用目前三十页\总数九十页\编于十一点CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散目前三十一页\总数九十页\编于十一点ARF时透析方式的选择表：ARF时透析方式的选择（Mehta：DialysisTransplantation）指征 临床诊断 透析方式 单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD 清除液体心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、

CVVHDF）、IHD 颅内压增高蛛网膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱严重高钾血症 IHD、CVVHD 目前三十二页\总数九十页\编于十一点透析方式的比较目前三十三页\总数九十页\编于十一点CRRT治疗特点血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除目前三十四页\总数九十页\编于十一点CRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高

能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症目前三十五页\总数九十页\编于十一点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质

AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好

满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的优点目前三十六页\总数九十页\编于十一点连续性血液净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升目前三十七页\总数九十页\编于十一点ARF在ICU中的及时诊断：RIFLE分级系统

目前三十八页\总数九十页\编于十一点为什么我们需要了解RIFLE，

这与及时的诊断有关

根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床上迅速采用。这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。目前三十九页\总数九十页\编于十一点RIFLE标准在临床上的优点有哪些？临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。目前四十页\总数九十页\编于十一点RIFLE:ARF的标尺Risk 危险Injury损伤Failure衰竭Loss丧失ESRD晚期肾病肌酐增加量

x1.5orGFR减少>25%晚期肾病GFR标准尿量标准UO<.3ml/kg/hx24

hror无尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加量x2orGFR减少>50%肌酐增加量

x3orGFR减少>75%HighSensitivity高度敏感性HighSpecificity高度特异性持续性ARF**=肾功能完全丧失>4

weeks

Kellumetal,CurrOpinCritCare2002目前四十一页\总数九十页\编于十一点“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量目前四十二页\总数九十页\编于十一点CRRT指征与时机－(1)1.液体过负荷－保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物3.严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡4.严重的电介质紊乱－恢复电介质平衡5.容量治疗受限－营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应－清除或吸附炎症介质8.中毒－清除毒物或药物9.恶性高热－降温BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345目前四十三页\总数九十页\编于十一点血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRFCRRT指征与时机－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345目前四十四页\总数九十页\编于十一点ARF开始CRRT治疗的指征非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或无尿；严重酸血症（pH<7.1）；氮质血症（尿素氮>30mmol/L）；高钾血症（K＋>6.5mmol/L或血钾迅速升高）；可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；目前四十五页\总数九十页\编于十一点CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响重症感染常并发MODS心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20％随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果合并4个器官衰竭病死率100％目前四十六页\总数九十页\编于十一点CRRT对炎症介质的影响清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化目前四十七页\总数九十页\编于十一点急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。目前四十八页\总数九十页\编于十一点CRRT在ARDS中的应用清除炎症介质,改善预后清除血管外肺水低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症目前四十九页\总数九十页\编于十一点CRRT对ARDS的影响CVVH可改善ARDS肺水肿CVVH可改善ARDS呼吸力学指标CVVH可改善ARDS低氧血症CVVH可改善ARDS炎症介质的清除目前五十页\总数九十页\编于十一点CRRT治疗挤压综合征CRRT能清除肌红蛋白

(分子量17800)预防ARF目前五十一页\总数九十页\编于十一点CRRT在心肺旁路中的应用凝血参数和术后肺氧交换改善炎症反应减轻白细胞计数下降补体活化产物下降减少其它炎症介质延迟释放目前五十二页\总数九十页\编于十一点CRRT在慢性心力衰竭中的应用对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间目前五十三页\总数九十页\编于十一点CRRT在肝性脑病中的应用精确地控制容量,电解质和酸碱平衡清除大量炎症介质,改善SIRS有足够时间让肝组织再生为肝移植创造条件提高存活率目前五十四页\总数九十页\编于十一点CRRT在药物中毒中的应用超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率目前五十五页\总数九十页\编于十一点CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率(%)和治疗剂量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异目前五十六页\总数九十页\编于十一点治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00目前五十七页\总数九十页\编于十一点结论：对于重症ARF患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少达到35ml/h/Kg。ARF患者透析剂量的评估目前五十八页\总数九十页\编于十一点透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式清除能力

中华内科杂志2001;3:183目前五十九页\总数九十页\编于十一点摘自：ATNStudy:CharacteristicsofCRRTGroupVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork,NEJM2008

临床CRRT有半数以上无法正常抗凝目前六十页\总数九十页\编于十一点金宝智能凝血预警系统实时反应、评估体外循环内凝血状况，

预报潜在的凝血风险。目前六十一页\总数九十页\编于十一点利用TMP来监测半透膜的凝血状况血液侧压力=60mmHg滤出液侧压力=40mmHgTMP65mmHg血液侧压力=60mmHg滤出液侧压力=5mmHgTMP100mmHg