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黄小燕女妇产科201500193第第页2015-02-2003:30首次病程记录一、病例特点患者黄小燕,女29岁,因停经39+3周,规则腹痛2小时而入院。患者平素月经规则,末次月经2014年5月17日,预产期2015年2月24日,停经早期有恶心、呕吐早孕反应,停经4月感胎动至今,孕期不定期产检,未发现异常,今因停经39+3周,规则腹痛2小时无阴道流血流液等入院。既往体健。体格检查:T:36.6℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg,神清,胸廓外形正常,呼吸运动正常,叩诊呈清音,肺界正常,听诊呼吸音正常,无啰音。心尖搏动正常,听诊心律规则,87次/分,未闻及病理性杂音。腹隆,宫高33cm,腹围100cm,胎心左下腹闻及,140次/分,规则。肝脾肋下未及。专科情况:骨盆测量可,颈管消失100%,宫口开5cm,头先露,S-2,水囊未及,羊水未见。辅助检查:彩超示:单活胎,头位,胎盘功能Ⅲ级。拟诊讨论初步诊断:孕2产1孕39+3周头位临产。诊断依据:因停经39+3周,规则腹痛2小时而入院。2、查体:腹隆,宫高33cm,腹围100cm,胎心左下腹闻及,140次/分,规则。肝脾肋下未及。专科情况:骨盆测量可,颈管消失100%,宫口开5cm,头先露,S-2,水囊未及,羊水未见。3、辅助检查:彩超示:单活胎,头位,胎盘功能Ⅲ级。鉴别诊断:盆腔巨大包块:支持点:腹部多有隆起,不支持点:但该患者有停经史,感胎动,查体触及胎儿肢体,闻及胎心音,B超及详细查体可鉴别。腹水:支持点:腹部多有隆起,不支持点:但该患者有停经史,感胎动,查体触及胎儿肢体,闻及胎心音,移动性浊音阴性,B超及详细查体可鉴别。诊疗计划:完善血常规、尿常规、大便常规等检查。阴道试产。住院医师:姜丽红体:体温:36.4℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/75mmHg,心肺正常,双乳软,乳汁通畅,下腹软,子宫复旧可,宫底脐下1指,阴道恶露量少,色暗红,无臭味,会阴无红肿,硬结,今查房示:产妇目前恢复可,今日继续予以缩宫治疗。患者要求今日出院,同意其出院,嘱:1.全休3个月,注意卫生,加强营养;2.禁性生活、盆浴2个月;3.母乳喂养6个月以上;4.产
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