冠心病的外科治疗

冠心病外科治疗

北京首都医科大学从属北京安贞医院

顾承雄冠心病的外科治疗第1页

冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致动脉管腔逐步狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中止了心肌血液供给，引发临床上心绞痛、心肌梗塞等一系列严重心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家发病率与死亡率已居首位。我国对40岁以上人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加趋势。估算我国冠心病死亡例数为每年100多万人。所以发展冠心病外科治疗，及时挽救这些病人生命并恢复其健康，是当前心血管内外科专业医务人员主要责任。

1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推进了冠心病当代外科治疗进程，临床医师能够准确地认识术前患者病变冠状动脉狭窄部位、范围、程度及左室功效等情况。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术取得成功，开创了直接冠脉血运重建新纪元，此手术方法并在全世界快速推广，也是当前冠心病外科治疗基本术式。冠状动脉旁路移植术（CABG）,又称冠脉搭桥术，确实能够延长病人长久生存率，降低心绞痛及心肌梗死发生率，提升生活质量，尤其对左主干、严重双支及三支病变患者，CABG能取得最大效益。

冠心病的外科治疗第2页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡

2、冠心病流行病学和预后3、冠心病症状和诊疗4、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后重点检验和处理冠心病的外科治疗第3页定义缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉供血不足所致心脏病简称广义冠心病所包含病因除了冠状动脉粥样硬化外，还包含冠脉痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性病因比较少见(<10%)狭义上冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，即常说

“冠心病”冠心病冠心病的外科治疗第4页成因

在危险原因作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸，也能够因血小板局部聚集、造成动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加，造成动脉粥样斑块形成。冠心病的外科治疗第5页动脉粥样硬化形成示意图

动脉内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放SMC转移到血管内膜并在此增值泡沫细胞形成结缔组织合成危险原因包含：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、遗传原因、精神原因等

危险原因动脉粥样硬化形成冠心病的外科治疗第6页心肌耗氧与供氧失衡

当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大，正常冠脉可经过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造成冠脉狭窄,冠脉血流调整受限，则心肌发生显著缺氧而产生心绞痛，甚至心梗。

当平静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取得平衡，则疼痛缓解。冠心病的外科治疗第7页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡

2、冠心病流行病学和预后3、冠心病症状和诊疗4、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后重点检验和处理冠心病的外科治疗第8页

冠心病流行病学1、冠心病已成为西方发达国家致死首位病因。如美国有约600万例冠心病患者。2、我国冠心病发病率呈增高趋势，冠心病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意外后）。

3、冠心病自然转归为心肌梗塞或猝死。冠心病的外科治疗第9页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学和预后

3、冠心病症状和诊疗4、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后重点检验和处理冠心病的外科治疗第10页冠心病症状

是指发作性、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位缩窄性痛或显著压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在平静时发生。休息或含服硝酸甘油在3～5分钟内能够缓解者而言。类似但不完全符合于此种性质胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功效失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。

经典心绞痛冠心病的外科治疗第11页心绞痛类型

劳力性心绞痛自发性心绞痛混合型心绞痛冠心病的外科治疗第12页劳力性心绞痛

劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后快速缓解。包含以下三种类型：

1、稳定型心绞痛：是临床上最常见一个类型。指劳累性心绞痛发作性质在1～3个月内并无改变，即每日和每七天疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛部位和性质无改变，疼痛连续时间相仿(3～5分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。

2、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，首次发生劳累性心绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛病人已数月未发，现再次发生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年纪相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。而且同一患者，其心绞痛可在不一样劳力强度下发作，反应了心绞痛阈值幅度较大，提醒动力性阻塞在其发病中主要作用。头一个月内有8%～14%急性心肌梗塞发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。

冠心病的外科治疗第13页劳力性心绞痛

3、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛病人，在3个月内疼痛频率、程度、时间、诱发原因经常变动，进行性恶化，硝酸甘油用量显著增加。发作时常出现ST段显著压低，发作缓解后有时可见T波倒置，但无血清酶升高。经内科主动治疗约90%患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后活动耐量大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后活动耐量较前下降。约8%～10%患者于不稳定时发生急性心肌梗塞。冠心病的外科治疗第14页自发性心绞痛

自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量增加无显著关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包含以下4种类型：

1、变异型心绞痛：变异型心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关，主要是因为冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示相关导联ST段抬高，与之对应导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。

2、卧位型心绞痛：是指平静平卧位时发生心绞痛，发作时需马上坐起或站立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察左心室衰竭，以致狭窄冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加相关。可发展为心肌梗塞或猝死。

3、中间综合症：亦称冠状动脉功效不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞客观证据，常为心肌梗塞前奏。

4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现心绞痛。因为供血冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌还未完全坏死，一部分未坏死心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞可能。冠心病的外科治疗第15页混合型心绞痛

混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也在心肌需氧量无显著增加而冠状动脉供血降低时发生心绞痛。它是由不一样程度固定性和动力性狭窄共同作用结果。

其它分型：

不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛统称

梗塞前心绞痛：恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛统称冠心病的外科治疗第16页

不稳定性心绞痛临床危险度分层

不稳定性心绞痛临床危险度分层

组别心绞痛类型发作时心电图肌钙蛋白低危险组初发、恶化劳力型、无静息时发作ST段低≤1mm，连续时间<20分阴性中危险组①1个月内出现静息心绞痛，但48h内未再发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）ST段>1mm，连续时间<20分阴性或弱阳②梗塞后心绞痛高危险组①48h内重复发作静息心绞痛ST段低>1mm，连续时间>20分常呈阳性②梗塞后心绞痛冠心病的外科治疗第17页冠心病诊疗

主要是指心绞痛或心肌梗塞诊疗心肌梗塞诊疗要区分急性或陈旧性

陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常依据必定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶改变而作出诊疗。

选择性冠状动脉造影是诊疗冠心病,CTA可用作筛选或复查

病史：经典病史是出现严重而持久胸痛血清酶必定性改变包含浓度序列改变、或开始升高和继后降低心电图出现异常、持久Q或QS波以及连续一天以上演进性损伤电流金标准急性心肌梗塞诊疗冠心病的外科治疗第18页冠心病诊疗

1、确定冠脉有没有病变及其性质（狭窄、夹层、痉挛、血流迟缓、钙化）2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度)3、病变范围(单支.多支或弥漫性)4、有没有介入治疗指征5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况（直径、是否弥漫性病变）6、冠脉有没有畸形及变异7、病变冠脉侧支循环或异常交通

8、左心室大小、舒缩功效及二尖瓣功效选择性冠状动脉造影观察项目：冠心病的外科治疗第19页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学和预后3、冠心病症状和诊疗

4、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后重点检验和处理冠心病的外科治疗第20页冠心病治疗方法内科药品治疗，包含中药辅助PTCA+STENTING冠状动脉旁路移植术激光心肌打孔？基因治疗到达分子搭桥？冠心病的外科治疗第21页慢性稳定型心绞痛血管重建术选择标准1、对单支血管病变者PTCA优于药物治疗2、对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG3、对严重左主干病变或三支病变者首选CABG4、对两支或三支病变（包含LAD近端严重病变）者假如LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG5、对两支或三支病变（包含LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG冠心病的外科治疗第22页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学3、冠心病症状和诊疗4、冠心病预后5、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后观察和处理冠心病的外科治疗第23页手术适应证

1、左主干狭窄面积大于75%或其残留通畅部份直径小于1毫米左主干狭窄面积大于90%者，应急诊手术左前降支近端狭窄面积大于90%同时又有另一支冠脉有大于75%狭窄者三支冠脉狭窄面积均超出75%2、心绞痛症状经正规内科药品治疗仍不能控制,而冠脉造影证实有最少一支以上主要冠脉严重狭窄、不稳定心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应主动手术3、出现心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔，并所以影响到心脏功效或造成心律失常4、在PTCA过程中冠脉受损，出现难以缓解心绞痛症状，而且心电图有明确缺血性改变。5、介入治疗（如PTCA、冠脉内支架置入或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄；或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新狭窄性病变并造成心绞痛症状再发或心肌梗塞冠心病的外科治疗第24页手术禁忌症

1、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔<1.0mm2、长久慢性心衰，左心室扩张且心功效差，LVEF

＜20％3、病变弥漫又合并不能治疗其它疾病者。冠心病的外科治疗第25页冠脉搭桥术危险原因

1、急诊+302、低EF值（如＜40％）+4LVEDP＞18mmHg+33、肾功效损害+104、二次手术+105、合并肺部疾患（氧分压60-65mmHg）+86、女性：冠状A细小，吻合困难，通畅率低。+17、左主干狭窄＞90％+58、年纪＞70岁+10，>80岁+209、外周血管病变+510、合并高血压和／或糖尿病+3

冠心病的外科治疗第26页冠脉搭桥术危险原因

11、合并瓣膜疾病+512、脑血管病变+2013、肥胖+314、不稳定性心绞痛+515、充血性心力衰竭+10-50

16、左室室壁瘤+517、PTCA后急症手术或心肌梗塞后7天内手术+10

改进PARSONET（1986）评价法，加分越多越危险冠心病的外科治疗第27页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学3、冠心病症状和诊疗4、冠心病预后5、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症

2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后观察和处理冠心病的外科治疗第28页冠状动脉应用解剖

1、左冠状动脉主干之后分为左前降支和盘旋支左前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心；盘旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面左半部或全部及二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔后1/3和心脏膈面右侧或全部2、冠状动脉旁路移植术能够实施解剖学依据（图）：左前降支远2/3段表浅对角支表浅右冠后降支及锐缘支均表浅盘旋支钝缘支和左室支都表浅冠心病的外科治疗第29页冠状动脉应用解剖冠心病的外科治疗第30页原始方法

早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，因为效果不满意而放弃。随即，从冠心病心肌缺血实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及著名Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。以后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足，临床上停顿了应用。

冠心病的外科治疗第31页冠状动脉旁路移植术发展史

1、国外

1910年AlexisCarrel用犬做动物试验，行主动脉与左冠状动脉吻合

1956年Bailey在非体外循环下实施右冠状动脉内膜剥脱

1957年Cooley首先修补心肌梗塞后室间隔穿孔

1958年Cooley首先修补心肌梗塞后室壁瘤

1958年AkeSenning用静脉补片作冠状动脉成形1964年Kolesov等在非体外循环下将乳内动脉与冠状动脉吻合

1967年ReneFavaloro和DonaldEffler将大隐静脉连接升主动脉和右冠状动脉。1971年Carpentier用桡动脉作为搭桥血管，但通畅性差1987年日本Suma等首先使用胃网膜右动脉1989年VincentDor首先使用了愈加生理性室壁瘤内补片修补法1990年VincentJG首先使用腹壁下动脉1991年ChristianAcar再次使用桡动脉并取得良好疗效1996年FedericoBenetti报道大组非体外循环下冠状动脉搭桥术1998年Carpentier首先使用机器人搭桥，但此项技术发展迟缓当前冠状动脉搭桥已成为欧美国家最常见心脏手术，其中美国每年完成约40万。冠心病的外科治疗第32页冠状动脉旁路移植术发展史

2、国内

1974年阜外医院年第一例体外循环下冠状动脉搭桥术成功

1996年北京安贞医院用自制心脏表面固定器完成国内首例非体外循环下冠状动脉搭桥术，总数已超出一万例

全国每年开展冠状动脉旁路移植术近万例冠心病的外科治疗第33页冠状动脉旁路移植术发展史

3、近13年北京安贞医院冠脉搭桥相关技术演变及创新

1、96年开展首例OPCAB（顾承雄）2、97年开展首例全动脉化搭桥（包含胃网膜右动脉）（黄方炯）3、97年开展首例微创小切口搭桥（孟旭）4、98年开展首例CABG结合激光心肌打孔（屈正黄方炯）5、99年开展非体外循环下室壁瘤成形（顾承雄）6、年大规模开展OPCAB,至今约占80%7、年开展双IMA“Y”型序贯搭桥（顾承雄）8、年创造动静脉序贯搭桥（顾承雄）9、年研究化学改性同种异体移植血管（顾承雄）10、年临床使用桥血流量测定（顾承雄）11、年创造无钳近端口吻合技术（顾承雄）12、年临床使用“ENCLOSE”（顾承雄）13、年创造水囊封堵近端口吻合技术（顾承雄）14、年创造双IMA“Y”型动静脉序贯搭桥（顾承雄）15、年开展心脏不停跳单瓣置换或成形加搭桥（顾承雄）16、年开展心脏不停跳双瓣置换加搭桥（顾承雄）17、年开展非体外循环下去除左室室壁瘤内附壁血栓（顾承雄）18、年开展非体外循环下左室对扣二尖瓣成形术（顾承雄）19、年开展非体外循环下心外膜射频消融室壁瘤电隔离术（顾承雄）20、年开展硬膜外麻醉非体外循环冠脉搭桥术（顾承雄）冠心病的外科治疗第34页冠状动脉血运重建术式及分类

1、冠状动脉内膜剥脱及成形：适合于冠状动脉本身较粗，但管腔严重长段变窄甚至闭塞2、冠状动脉旁路移植术可分为借助体外循环心脏停跳下冠脉搭桥

非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥机器手微创冠脉搭桥（如3010混合术式（体外循环下心脏不停跳、各种小切口等）3、冠状动脉旁路移植术桥材料选择

乳内动脉桡动脉

大（小）隐静脉胃网膜动脉冠心病的外科治疗第35页个体化手术决议患者评价冠脉血管条件良好心功效良好常规OPCAB冠脉血管条件差心功效尚可OPCAB+冠状静脉动脉化、内膜剥脱

冠脉血管条件良好心功效差OPCAB+纠治心功效、围术期放置IABP等冠脉血管条件差心功效差药品治疗或心脏移植冠心病的外科治疗第36页体外循环心脏停跳冠脉搭桥术1、胸骨正中切口，准备乳内动脉及大隐静脉2、建立体外循环，注意插管位置，横窦套带3、倂行循环下标识靶血管4、阻断升主动脉，加压给予心脏停跳液，然后升主动脉根部负压吸引5、先做大隐静脉同靶血管远端口吻合，再做乳内动脉与左前降支吻合，最终做大隐静脉同升主动脉近端口吻合6、开放升主动脉阻断钳，注意“桥”血管排气7、迟缓给予鱼精蛋白，除了注意过敏反应，还应注意桥内血栓形成冠心病的外科治疗第37页OPCAB术物品准备

冠状动脉搭桥器械包心脏表面固定器

冠状动脉阻断带冠状动脉分流栓二氧化碳吹气管心尖吸引固定器

近端口吻合辅助装置

（Enclose、Heartstring等)血管流量测定仪冠心病的外科治疗第38页

OPCAB流程概况OPCAB下大隐静脉序贯搭桥OPCAB下行乳内动脉-左前降支搭桥采取血管：乳内动脉和大隐静脉全麻，胸骨正中入路冠心病的外科治疗第39页OPCAB技术关键点

室温22-24度，开启变温毯，

维持患者体温在36度以上

ACT维持在300秒以上

BPS维持在80mmHg以上

HR维持在60-80bpm

配合手术调整手术床

先完成左前降支搭桥

再完成静脉桥近端口吻合

最终完成其它远端口吻合

测定移植桥每个吻合口流量冠心病的外科治疗第40页常见操作失误结扎大隐静脉属支过于靠近主干乳内动脉受外力过大致夹层改变判别不清冠状动静脉游离冠状动脉两侧过分刺破冠状动脉后壁剪开冠状动脉呈锯齿样缝合组织过多（桥及冠脉）及走针不齐拉线用力过大切割组织选择端侧口靶血管过细（提议>2mm）桥血管过短、过长或扭曲冠心病的外科治疗第41页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学3、冠心病症状和诊疗4、冠心病预后5、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术

3、心肌梗塞并发症治疗4、手术中特殊技术应用5、手术后观察和处理冠心病的外科治疗第42页

心室室壁瘤治疗

1、心肌梗塞后局部心肌变薄所致多发生在左心室前壁靠近心尖部少数发生在左心室下壁，偶见于侧壁极少数发生在右心室2、会造成左心室功效不全严重室性心律失常全身栓塞3、手术方法体外循环下左心室切开线性缝合体外循环下左心室切开内补片修补非体外循环下线性折叠缝合冠心病的外科治疗第43页心室室壁瘤治疗

同时去除左室内血栓冠心病的外科治疗第44页缺血性二尖瓣关闭不全治疗

1、心肌梗塞后二尖瓣乳头肌缺血坏死而无力收缩也可因为心肌梗塞后左心室扩张乳头肌角度发生改变造成二尖瓣脱垂、关闭不全2、程度有轻、中、重之分可引发心力衰竭、肺水肿3、手术方法体外循环下二尖瓣成形体外循环下二尖瓣置换非体外循环下心室重塑成形（coapsys)冠心病的外科治疗第45页室间隔穿孔治疗

1、多数发生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后多见于首次心肌梗塞，年纪60岁左右多有溶栓治疗史多数位于前间隔并常合并前壁室壁瘤，少数位于后间隔2、心肌梗塞后心脏出现新杂音左心室功效急剧恶化预后较差3、手术方法最好先使用IABP辅助治疗两周用毡片间断褥式缝合修补穿孔右半补片缝针从右心室前壁穿出并压毡条打结冠心病的外科治疗第46页

内容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病学3、冠心病症状和诊疗4、冠心病预后5、冠心病治疗方法二、冠心病外科治疗方法

1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症治疗

4、手术中特殊技术应用

5、手术后观察和处理冠心病的外科治疗第47页冠状动脉靶血管细小

1、序贯桥最末端吻合口冠状动脉腔径<1.5mm内膜剥脱技术无法处理邻近无较粗冠状动脉靶血管右冠状动脉主干严重钙化或内有支架

2、处理方法1

双乳内动脉“Y”型冠状动静脉序贯搭桥靶静脉回心端务必缝扎

处理方法2

大隐静脉冠状动静脉序贯搭桥大隐静脉桥腔径需缩小到2mm靶静脉回心端务必缝扎术后测定流量以50ml/min左右为妥