传染病学肾综合症出血热培训资料

传染病学肾综合症出血热培训资料肾综合征出血热旧称流行性出血热，属病毒性出血热的一种。流行性出血热是由汉坦病毒（Hantanvirus）引起的一种自然疫源性疾病，主要由鼠类传播。临床上有发热、充血及出血、休克、急性肾功能衰竭等主要表现(三大主症、五期经过）。【病原学】属布尼亚病毒科的汉坦病毒(Hantavirus)属。负性单链RNA病毒,圆形或卵圆形,有双层包膜，外膜上有纤突。直径80～120nm。至少分16型，我国流行的主要是：I型汉滩病毒（野鼠型）、II型汉城病毒（家鼠型）I型病情重于II型；I型毒力大于II型毒力对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐、紫外线、酒精、碘酒敏感。37ºC、PH5.0以下易灭活。56ºC30min、100ºC1min可灭活。不耐热、不耐酸。【流行病学】（一）传染源我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源：黑线姬鼠（农村）、褐家鼠（城市）、大林姬鼠（林区）、人不是主要传染源。（二）传播途径1.呼吸道传播:吸入鼠类携带病毒的排泄物污染尘埃后形成的气溶胶而感染。2.消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物而感染。3.接触传播：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液、排泄物而感染。4.母婴传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。5.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用。（三）易感性：人普遍易感。本病二次发病者极少，故认为病后有较稳定的免疫性（四）流行特征1、地区性：主要分布在亚洲。在居民点或村镇中多在边缘地带发病。2、季节性和周期性：黑线姬鼠：11月～次年1月（大高峰）5～7月（小高峰）相隔数年有一次大流行家鼠传播者3～5月为高峰，流行周期性不明确。林区姬鼠传播者高峰在夏季。3、流行类型根据流行情况，可将其分为3种流行类型。（1）姬鼠型：为最常见的类型，发病数量多。（2）家鼠型：发生于汉城、大孤和我国流行区的一些城市。褐家鼠是主要传染源。（3）混合型：（4）实验动物型∶4、人群分布：一般以青壮年发病率较高。农民，军人，垦区工人。【发病机制与病理解剖】（一）发病机制1，病毒直接作用——EHF基本病变部位血管内皮细胞中；EHFV对人体呈泛嗜性感染，能引起多器官损害。2，免疫作用——Ⅲ型变态反应为主导，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应参与。免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因3，细胞因子和介质作用（二）病理生理1，休克中毒性、失血浆性、低血容量性休克原发性休克：血管通透性↑→血浆外渗→血容量↓↓→休克←DIC←血液粘稠↑←血液浓缩继发性休克：少尿期以后发生。主要是大出血，继发感染，多尿期水与电解质补充不够导致有效血容量不足。2，出血血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、DIC等3，急性肾功能衰竭血容量↓→肾血流量↓→肾素-血管紧张素↑，肾小球和肾小管基底膜免疫损伤，肾小球微血栓形成，肾小管管腔被蛋白、管型阻塞。病理解剖本病基本病变是小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。【临床表现】V潜伏期：4～46日，一般7～14日典型：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。非典型、轻型：越期、表现轻、五期经过不明显。重型：发热期、休克期和少尿期之间相互重叠，病情重，并发症多，病死率高。口诀1：高热面红酒醉貌，头痛腰痛象感冒，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿。口诀2：不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9。（一）发热期热程多数3～7天起病急，体温常在39oC～40oC之间，稽留热、弛张热多见，体温越高，热程越长，病情越重。重者热退后病情反而加重。全身中毒症状表现：全身酸痛，以“三痛症”突出：头痛、腰痛、眼眶痛。毛细血管损害表现：充血、出血、渗出水肿征。皮肤充血：“三红征”面、颈、上胸部潮红(酒醉貌)。粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部。皮肤出血：腋下、胸背部条索点状、搔抓样瘀点。粘膜出血：软腭（针尖样）、眼结膜（片状）。腔道出血（少数）：鼻、咯血、黑便、血尿。渗出水肿征：球结膜水肿、部分出现腹水。肾损害：蛋白尿、镜下管型。胃肠中毒症状:（多数出现）：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐（出现者多发展至重型）。低血压休克期：发生时间：病后4～6d多见。多在热退同时或发热末期出现。出现越早，进展越快，病情越重。持续时间：数小时～6d以上，一般1～3d。持续时间长病情重，抢救及时、准确，可以逆转。强调“早”。临床表现：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少。脑供血不足出现谵妄、烦躁。顽固性休克，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，DIC、脑水肿、ARDS、急性肾功能衰竭。少尿期：本期肾损害及出血症状达高峰，是最凶险的阶段发生于5～8病日，持续1～10d，一般2～5d。继低血压休克期或重叠或由发热期直接进入。少尿：24尿量<400ml；无尿：24尿量<50ml。本期标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。主要表现：尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱。突出表现：“三高”症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。1.厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固性呃逆、头痛、嗜睡、甚至昏迷；2.出血加重：内脏出血、腔道大出血；3.酸中毒：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸；4.高血容量综合征:体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压差增大、脑水肿、浮肿；5.水电解质紊乱：高血钾、低钠、低钙血症，6.易并发感染。多尿期：出现于病程9～14日，持续两周左右。新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。移行期：尿量自500ml/d→2000ml/d，BUN、Cr↑，症状加重。多尿早期：＞2000ml/d，氮质血症未改善，症状仍重。多尿后期：＞3000ml/d，氮质血症、症状好转。一般尿量4000～8000ml/d，少数＞15000本期水电解质紊乱达高峰：无力、脱水、低钾、低钠。如水、电解质补充不足、感染，可发生继发性休克、低钠、低钾等。恢复期：尿量逐渐恢复到2000ml/d以下，精神、食欲逐渐恢复，约1～3个月，体力完全恢复。少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、脑垂体功能减退症状。【临床分型】V根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的轻重程度，本病分为五型：1.轻型：体温39ºC以下，中毒症状轻，除皮肤瘀点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克、少尿。2.中型：体温39～40ºC，有明显中毒症状，有水肿、出血、休克、少尿及多量尿蛋白。3.重型：体温≥40ºC，中毒症状及渗出征严重，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克及肾损害严重，少尿<5天、无尿<2天。4.危重型：在重型基础上出现以下情况之一者，如难活性休克、重要脏器出血、少尿>5天或无尿>2天、BUN>42.84mmol/L、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、脑出血或脑疝、严重感染。【实验室检查】（一）常规检查1、血象白细胞总数在早期多属正常，第3病日后白细胞计数逐渐增加与病情成正比，可达15～30×109/L。初期中性粒细胞增多，重者见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5日后淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞。发热后期、低血压期血红蛋白和红细胞明显升高。血小板从第2病日开始减少，可见异型血小板。2、尿液蛋白尿：病程第二天出现，第4~6病日尿蛋白+++~++++。尿中膜状物：大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物。尿沉渣：可有巨大的融合细胞，能检出EHF病毒抗原。尿镜检：管型、红细胞。3、血液生化检查血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）低血压休克期开始↑。发热期，呼吸性碱中毒多见。休克期、少尿期，代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在各期中多数↓。血钾发热期、休克期↓，少尿期↑、多尿期又↓。4、凝血功能检查血小板减少，粘附、聚集和释放功能降低；有DIC，初始是高凝阶段，凝血时间缩短；后为低凝阶段，凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、纤维蛋白原下降；纤溶亢进期，纤维蛋白降解物（FDP）升高。5、血清学检查——确诊本病的重要方法V早期病人血清及周围血中性细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。常用于诊断的是：血清特异性IgM、IgG抗体，免疫荧光法(IFA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)：VIgM1:20为阳性IgG1:40为阳性,双份血清滴度4倍上升，有诊断价值。【并发症】腔道出血：呕血、便血、咯血、腹腔出血、鼻出血、阴道出血。中枢神经系统：脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、颅内出血。肺水肿：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、心衰性肺水肿。其他：继发性呼吸、泌尿系统感染，自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1、流行病学资料。近二个月内到过疫区，曾在野外作业、留宿，并与鼠类有接触史。2、临床特点。有发热中毒症状，充血、出血、外渗征及肾损害三主症，有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。不典型者可有越期或前三期重叠。热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。3、实验室检查血细胞总数升高、血小板减少、有异型淋巴细胞;尿外观有膜状物,尿蛋白多为(+++)~(++++)，(尿蛋白量大)，镜检有管型、红细胞或白细胞。。血清，白细胞、尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原。血清中特异性IgM抗体1:20为阳性IgG1:40为阳性（应在相隔1周以上，滴度4倍上升时可确诊）。RT-PCR检测EHFVRNA，有助早期、非典型快速诊断。（二）鉴别诊断1、发热期应与流感、败血症、钩端螺旋体病等鉴别；2、低血压休克期应与败血症休克、休克型肺炎、暴发型流脑等鉴别；3、少尿期应与急性肾炎、慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全相鉴别。【预后】本病病死率5.6-25.8%之间，平均10%左右，近年来由于狠抓早期诊断及治疗方法的改进，病死率已下降到5%以下。死亡原因以尿毒症及顽固性休克为最多，并发重要脏器严重出血者，其预后不良。病愈后绝大多数均能恢复健康，一般不留后遗症，仅个别病人遗留有脑垂体前叶功能低下的表现。【治疗】V以综合治疗为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗。治疗原则V：三早一就把四关，即早发现、早休息、早治疗、就近治疗。把好休克、出血、肾衰、感染四关。口诀：退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”；多尿注意补水电；整个病程防感染；“三早一就”莫延迟。（一）发热期原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。1、控制感染：发病4日之内－病毒唑1g,qd,3~5d；干扰素300万U，im，qd，7d2、减轻外渗：卧床休息；降低血管通透性－路丁、VitC；补液；提高血浆渗透压－20％甘露醇3、改善中毒症状：高热；呕吐；激素；4、预防DIC：低右、丹参－降低血液粘滞性；高凝状态（APTT>34”，凝血时间<3’）－小剂量肝素25~50mgIVq6~12h，疗程1~3天（二）低血压休克期原则:积极补充血容量,纠正酸中毒，改善微循环功能。1、补充血容量：（用什么液体？）平衡盐液、低分子右旋糖酐。其它如20%甘露醇、血浆、白蛋白、高渗葡萄糖等均可作为扩容剂。2、纠正酸中毒：常用有5%碳酸氢钠。3、血管活性药物：如多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素。4、糖皮质激素（三）少尿期重点原则：稳、促、导、透即稳定机体内境，促进利尿，导泻和透析治疗。1、稳定内环境：维持水、电解质及酸碱平衡。控制进液量，每日进液量以前1日尿量及吐泻量加500-700ml为宜。注意血钾变化。纠正酸中毒－5％碳酸氢钠。少尿的鉴别：V（1）肾前性：由休克引起。尿比重>1.20；尿钠<40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮>10:1（2）肾性：少尿期。尿比重<1.20；尿钠>40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮<10:12、促进利尿①早期功能性少尿阶段可试用渗透性利尿剂，以20%甘露醇100-125ml静脉推注，观察3小时，尿量仍不能达100ml以上者，即应停用，②3、导泻和放血疗法：病情已进入器质性少尿阶段，可采用导泻疗法，以防止高血钾及高血容量综合征，如20%甘露醇口服。但对有消化道出血者，不宜采用导泻疗法。4、透析疗法：对有明显氮质血症、高血钾及高血容量综合征者，可采用腹膜透析或血液透析疗法，以后者疗法较佳。（四）多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。给予半流质和含钾食物；水分补充以口服为主，不能进食者静脉注射；忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。恢复期：治疗原则：补充营养，逐步恢复工作。出院后休息1～2个月。定期复查肾功能、血压、垂体功能。（六）并发症治疗消化道出血：病因治疗：DIC消耗性低凝血期：补充凝血因子、血小板；DIC纤溶亢进期：六氨基