血尿,蛋白尿课件

血尿、蛋白尿的诊断思路

１．血尿分类及诊断程序２．蛋白尿分类及诊断程序３．病例分析泌尿生殖系统疾患引起的血尿

(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等．(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见(3)结石及高尿钙症(4)肿瘤(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等(7)外伤(8)腰痛－血尿综合征全身疾病引起的血尿

(1)血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等。(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿

及其他泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等其它：胡桃夹现象，运动性血尿等血尿的诊断思维步骤

首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3)排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果.肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦<lg／24h．(3)尿位相镜检：变形红细胞＞８０％－肾小球源性．形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性．混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．

其他约5％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染、早期多囊肾、肾血管系统的病变、隐蔽的肾小球疾患等.对这些血尿病人宜定期追踪复查。蛋白尿分类（１）肾小球性蛋白尿（２）肾小管性蛋白尿（３）溢出性蛋白尿（４）组织性蛋白尿（５）功能性蛋白尿（６）体位性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿:是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。多见于各类肾小球疾病．其特点为尿蛋白总量较多，常>2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG及IgM等。肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿．多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。其特点为尿蛋白总量较少，一般＜2g／24h，成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主．组织性蛋白尿组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H蛋白)，称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。功能性及体位性蛋白尿功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般<lg／24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致．蛋白尿诊断思路初次发现：抗感染，复查２－３次．仍阳性：２４小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳（１）<150mg／24h－表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．（２）＞150mg／24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)

蛋白尿的诊断思维步骤

病例一患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院.患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:红细胞(3+),蛋白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院.既往无特殊病史,无家族病史.查体:体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊.病例一分析

分析思路:(1)感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病?但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失(2)自诉无血块---内科性血尿?(3)尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义.(4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确?肾功能损害?如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素.(5)血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病.(5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性(6)抗感染,止血7天无效-----药效不够?非感染性?病例二

患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院.患者于一天前体检发现尿常规红细胞(2+),尿蛋白(2+),尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适.既往有糖尿病病史7年.查体无特殊.病例二分析1.老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小.结果:均正常.2.初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检.结果:尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿.3.24h尿蛋白定量—2.5g肾病全套----大分子蛋白为主(肾小球性可能性大)4.原发?继发?(1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病结果:眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害.