床旁呼吸力学监测的临床应用

床旁呼吸力学监测的临床应用第1页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼吸机工作原理：运动方程P1=流速×阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力P呼吸机+P呼吸肌PEEPe+PEEPi第2页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道峰压与平台压时间压力0气道峰压Ppeak平台压PplatPEEP第3页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道峰压Ppeak的影响因素Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP吸气流速Flow气道阻力Resistance潮气量Volume呼吸系统顺应性compliance呼气末正压PEEP第4页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于40cmH2O为宜气道峰压与气压伤的关系第5页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道峰压对肺组织的影响正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.第6页，共48页，2023年，2月20日，星期四平台压Pplat吸气末暂停时，密闭气道内的压力可通过吸气末阻断法测量时间压力0平台压Pplat第7页，共48页，2023年，2月20日，星期四平台压Pplat的测量容量控制下标准潮气量方波标准流速按吸气暂停键第8页，共48页，2023年，2月20日，星期四平台压的影响因素Pplat=Volume/Compliance+PEEP潮气量顺应性PEEP第9页，共48页，2023年，2月20日，星期四平台压的临床意义可代表吸气末肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过30~35cmH2O第10页，共48页，2023年，2月20日，星期四平台压与死亡率HagerDN,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:1241–1245.第11页，共48页，2023年，2月20日，星期四平均气道压Pmean反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力与影响Ppeak的因素及吸气时间长短有关时间压力0平均气道压Pmean第12页，共48页，2023年，2月20日，星期四平均气道压的意义反映平均肺泡压水平反映肺容积的大小与氧合改善有关反映机械通气对循环抑制作用的大小第13页，共48页，2023年，2月20日，星期四胸腔内压（Ppl）/食道压（Pes）胸内压与食道压的关系食道内压能较好地反映胸内压绝对值有一定的差别两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法第14页，共48页，2023年，2月20日，星期四食道压的测量第15页，共48页，2023年，2月20日，星期四测量胸腔内压的意义监测跨肺压（Ptp）跨肺压=肺泡压–胸腔内压反映肺容积改变的大小指导呼吸机参数的设置监测呼吸功的大小监测内源性PEEP第16页，共48页，2023年，2月20日，星期四跨肺压不等于气道压力跨肺压是真正决定肺泡扩张大小的压力，与肺容积变化及肺损伤直接相关，比平台压更具临床意义跨肺压=25cmH2O20cmH2O31cmH2O气道压力相同，但呼吸机相关肺损伤的发生危险性却不同第17页，共48页，2023年，2月20日，星期四有更好的生理（和临床）结果第18页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼气末正压PEEP呼气末肺泡压力大于0贯穿整个通气过程时间压力0PEEP第19页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼气末正压的生理学意义无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤第20页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼气末正压的生理学意义气道陷闭的肺组织，如COPD改善吸气触发做功第21页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEP对COPD患者触发的影响第22页，共48页，2023年，2月20日，星期四内源性呼气末正压（PEEPi）在呼吸机未设定PEEP情况下呼气末肺泡内压力为正值PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）第23页，共48页，2023年，2月20日，星期四动态肺过度充气（DPH）第24页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足第25页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEPi的临床意义增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加吸气触发功耗,导致呼吸肌疲劳指导PEEP的设置第26页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEPi对吸气触发功耗的影响第27页，共48页，2023年，2月20日，星期四内源性PEEP的监测呼气流速波形流速时间0第28页，共48页，2023年，2月20日，星期四第29页，共48页，2023年，2月20日，星期四内源性PEEP的监测无效触发流速时间0第30页，共48页，2023年，2月20日，星期四第31页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEPi的测量PEEP设置为0，排除自主呼吸的干扰，按呼气暂停键第32页，共48页，2023年，2月20日，星期四PEEP对PEEPi的影响PEEP设置为≈80%PEEPi第33页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统的阻力非弹性阻力以气道阻力为主弹性阻力胸廓及肺的弹性回缩力第34页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统的阻力气道阻力：人体气道+人工气道气体在气道中流动时所产生的摩擦阻力Raw＝8ηl/(πr4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S第35页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道阻力与流速的关系7.5mm导管两端压力差第36页，共48页，2023年，2月20日，星期四肺容积对气道阻力的影响第37页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道阻力的计算R=△P/Flow=(Ppeak-Pplat)/Flow时间压力0气道峰压Ppeak平台压PplatPEEP第38页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道阻力增加的监测时间压力0△P第39页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道阻力增加的监测呼气流速降低，呼气时间延长流速时间0第40页，共48页，2023年，2月20日，星期四气道阻力正常成人气道阻力：6-8cmH2O/L/s导致气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄第41页，共48页，2023年，2月20日，星期四评估支气管扩张药物的效果流速时间0使用前使用后呼气时间呼气时间第42页，共48页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统的阻力弹性阻力(elasticresistance)顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化C＝ΔV/ΔP具有容积依赖性单位：ml/cmH2O第43页，共48页，2023年，2月20日，星期四顺应性的计算静态顺应性：无气流存在„C静态=VT/（Pplat-PEEP）动态顺应性：有气流存在C动态=VT/（Ppeak–PEEP）时间压力0气道峰压Ppeak平台压PplatPEEP第44页，共48页，2023年，2月20日，星期四肺顺应性变化的监测时间压力0平台压PplatPEEP△P潮气量不变第45页，共48页，2023年，2月20日，星期四肺顺应性变化的监测潮气量不变0204060容量300600900-20-40-60压力C↓PEEP第46页，共48页，2023年，2月20日，星期四肺的静态顺应性设置好参数切换到容控模式设定标准潮气量设定标准流速波形选择为方波点击“吸气暂停”键即可获得注意病人自主呼吸