颅脑损伤教学查房

规培医师汇报病史：姓名：吴文伟

性别：男 职业：工人

年龄：46岁 入院时间：2016年xx月xx日13时20分家庭地址：嘉善县新城镇华方乡同欣村23组第一页，共18页。病史摘要主诉：高处坠落伤，伤后呼之不应伴昏迷不醒半小时第二页，共18页。现病史：患者于半小时前工作时不慎从4米高处发生坠落，额部着地，伤后当即意识丧失，昏迷不醒，呼之不应。遂急诊送至我院，查头颅CT示：1.左侧额顶部硬膜外血肿；2.蛛网膜下腔少量出血；3.左顶枕骨骨折；4.右侧顶枕部软组织挫伤。以“重型颅脑外伤”收治入科。既往史：平素体健。个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。第三页，共18页。体格检查查体：T：36.8度，P：53次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg，平车入病房，神志不清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及明显干湿性啰音，无明显摩擦音及杂音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。专科查体:昏迷，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失，右侧头顶部可见15cmx15cmx7cm血肿。左外耳道可见血性液流出，GCS评分3分。第四页，共18页。辅助检查123CT示：左侧额顶部硬膜外血肿蛛网膜下腔少量出血

左顶枕骨骨折诊断:重型颅脑外伤右侧顶枕部软组织挫伤4第五页，共18页。诊断依据（1）有受伤史（2）意识状态（3）CT检查

第六页，共18页。诊疗过程入院后积极完善术前检查，清理呼吸道，止血、脱水、降颅压、营养神经等对症治疗，急诊在全麻下行“左侧额顶部硬膜外血肿清除+外减压术+”，术后给予止血、脱水、预防性抗炎、神经营养、补液等对症支持治疗。第七页，共18页。颅脑损伤

各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头

部的损伤，包括头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤。颅脑损伤临床表现ＣＴ检查

123

⑴有头部外伤史；⑵意识障碍

⑶瞳孔改变，

⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；

⑸生命体征的改变。

以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。第八页，共18页。

颅脑损伤患者从约4米高处坠落伤。

昏迷，瞳孔散大，对光反射消失，皮下血肿，GCS评分：3分，心率：53次/分。

CT上高密度梭形映影。是第九页，共18页。

右侧颞顶部硬膜外血肿硬膜外血肿示意图第十页，共18页。后颅窝硬膜外血肿手术前后第十一页，共18页。

国际上通用的是GCS分类法⑴轻型：13~15分，昏迷＜20分钟⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h⑶重型：3~8分＞6h运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺疼睁眼2过屈反应3难辨2不睁眼1伸展反应2不语1

无反应1第十二页，共18页。头皮损伤：

1.头皮血肿

2.头皮裂伤

3.头皮撕脱伤后两者出血多。可引起失血性休克

颅骨骨折

1.颅盖骨折

2.颅底骨折意义：骨折所引起的脑膜.脑血管和神经的损伤。脑损伤1.脑震荡2.脑挫裂伤3.颅内血肿：硬膜外硬膜下脑内颅脑损伤的分型第十三页，共18页。轻型（I级）(1)伤后昏迷时间O～30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统（NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分中型(Ⅱ级)(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分重型(Ⅲ级)(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分特重型（ⅠV)(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。二.颅脑损伤分级按伤情轻重分级本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)第十四页，共18页。损伤机制有四个方面：

①强力移动与旋转时的剪力变形；

②运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；

③颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；

④颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。第十五页，共18页。不同着力点及方向着地损伤部位模式

第十六页，共18页。

手术

一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压