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文档简介
PioneersofBypassProcedures
●Jacobson(1960)(Vermont)
Reconstructedcarotidarteries
ofdogsandrabbits,achieving
a100%patencyrate
●Donaghy(Vermont)
Establishedmicrosurgicallab,
reconstructedvessels<1mmin
diameter
旁路手术的先驱
●Jacobson(1960)(佛蒙得)
重建犬和兔颈动脉,100%
通畅
●Donaghy(佛蒙得)
建立显微神经外科实验室,
重建直径<1mm的血管HISTORYOFBYPASSPROCEDURES
旁路手术历史第一页,共52页。M.G.Yasargil&HisContributions
●Interestwasstimulatedwhen
hewasaskedtoperforman
embolectomyofacortical
artery,notyetmastered.
●Enthusiasmtocerebralrevas-
cularizationincreasedafter
thereportofanEC-ICbypass
及其贡献
●其兴趣因一例皮层动脉取栓
术(尚未掌握该技术)激发
●Woringer(1963)EC/IC
旁路手术论文的发表进一步
引起其热情
第二页,共52页。●
1964InternationalCongressof
Neuroradiologists
Drs.SweetandRasmussen
advisedhimtocontactprof.
Donaghy
1965YasargilbeganhistraininginDonagh’slab.
1964年,国际神经放射大会,Sweet
和Rasmussen建议其与Donaghy联
系。1965年,开始在Donaghy实验室
训练。第三页,共52页。
●Initialattemptstointerposea
femoralvasculargraftfrom
CCAtoMCA.Thegraftwould
progresstothrombosis.The
ideaof
performingSTA-MCA
bypasswasthenborn.
●Bytheendof1966morethan
30STA-MCAbypassindogs
hadbeenperformed
●初始时,作CCA-股部血管
移植物-MCA术,但移植血
管内血栓形成。
产生STA-MCA旁路术设想
●至1966年底完成30余例犬
STA-MCA旁路术
第四页,共52页。Oct.30,1967YasargilperformedthefirstSTA-MCAbypass,inapatientwithMarfansyndromeandcompleteocclusionofMCA
Amajorstepwasmadeintothefieldofreconstructiveintracranialvascularmicroneurosurgery.
1967年,Yasargil为一例Marfan综合征伴大脑中动脉闭塞者成功施行首例STA-MCA旁路术
颅内血管重建的重要进展!●第五页,共52页。
CerebralIschemia
●Since1967STA-MCAbypasshadbeenwideaccepted,althoughtheindicationsremainedcontroversialbytheendof1960’.Dr.ZangrenheperformedthefirstcaseofSTA-MCAbypassinChina(1976).
脑缺血
●1967年后,STA-MCA被广泛应
用,尽管到六十年代末,其适应
证仍有争议。臧人和教授于1976年在国内首先开展STA-MCA旁路术。
INDICATIONSFORBYPASS
旁路手术应用第六页,共52页。
●1977NorthAmericanEC-IC
BypassStudy(byDr.Henry
Barnett)
●1977年开始的北美EC-IC旁路研究
内科治疗组714例0.6%
STA-MCA+内科663例2.5%
30天死亡和致残、卒中率
Conclusion:STA-MCAwas
ineffectiveinpreventing
cerebralischemia
结论:STA-MCA不能防止脑缺血第七页,共52页。
●Failureofextracranial-intra-
cranialarterialbypassto
reducetheriskofischemic
stroke.Resultsofaninter-
nationalrandomizedtrial.
TheEC/ICBypassStudyGroup.
NEnglJMed313:1191-1200,
1985
●Markeddecreaseinthenumber
ofSTA-MCAbypassperformed
forcerebralischemia
●颅内-外动脉旁路术不能降
低缺血性卒中的风险。国际
随机试验结果。EC/IC研究
组,新英格兰医学313:1191,
1985
●STA-MCA旁路手术量明显
减少
第八页,共52页。
●CriticismtoEC/ICBypassStudy
▲Patientswerenotevaluated
preoperativelycerebrovascular
hemodynamicstatus
▲Bothpatientandtherapist
werenotblined
▲Onlyhalfofthepatients
receivingantiplateletagents
▲Alargepercentageofpatients
hadnosymptomsbeforeentry
▲Alargenumberofpatients
underwentsurgeryoutsidethe
study
●对EC/IC旁路研究的批评
▲未评估病人术前的脑血流动力
状态
▲非双盲研究
▲仅半数病人接受抗血小板治疗
▲相当部分病人入组前无症状
▲许多手术病人未纳入研究
第九页,共52页。
●Thestudyinvestigators
pointedoutthatrandomized
trialsinvolveonlyasmall
fractionofthepopulationat
riskandthatthisfactordoes
notpreventastudyfrombe-
ingvalid.
●研究组人员回应
承认该随机试验仅包括小部
分卒中风险人群,但并不影
响试验的可靠性
第十页,共52页。
●TheCarotidOcclusionSurgery
StudyRandomizedTrial(COSS)
U.SandCanada,49clinical
centers18PETcenters
(2002~2010)
●
颈动脉闭塞手术随机研究(COSS)
美国、加拿大49个临床中心
18个PET中心(2002~2010)
30天同侧卒中2年终点事件
手术组(STA-MCA+内科治疗)97例14(14.4%)20(21.0%)
内科组(抗栓+危险因素控制)98例2(2.0%)20(22.7%)
Conclusion:EC-ICbypassdid
notreducetheriskof
recurrentipsilateralischemic
strokeat2years.
JAMA,306:1983,2011
结论:EC/IC旁路术不能降低同
侧缺血性卒中的风险
JAMA,306:1983,2011第十一页,共52页。
●
Forpatientswithsymptomatic
extracranialcarotidocclusion,
EC/ICbypassisnotroutinely
recommended
(ClassⅢEvidenceA)
●ForpatientswithstrokeorTIA
dueto50%to99%stenosisof
amajorintracranialartery,
EC/ICbypassisnotrecommended
(ClassⅢEvidenceB)
AHA/ASAGuidelinesforthe
Preventionofstroke2011
●症状性颅外颈动脉闭塞,通常不推荐
旁路术(Ⅲ级推荐,A级证据)
●颅内主要动脉狭窄50%以上,不推荐
旁路术(Ⅲ级推荐,B级证据)
美国心脏学会/卒中学会2011版卒中
预防指南第十二页,共52页。
●Extracranial-IntracranialBypass
forStroke—IsThistheEndof
theLineoraBumpintheRoad?
Neurosurgery71:557,2012
●颅内外旁路手术预防卒中—
路
到尽头,还是(又一)撞击?
神经外科71:557,2012
第十三页,共52页。
●Althoughgeneralexpansionof
EC/ICbypassusewouldnot
besupported,aselectsubset
ofpatientswithmedically
refractoryhemodynamic
symptomsmaywellbenefit
fromsurgery.
●Limitedapplicationand
furtherstudywithaneyeto
futuredevelopments,rather
thancompleteabandonment,
iswarranted.
●虽然不支持广泛开展,但对某些
药物治疗无效的血动力学损害的
病人,手术可能有益。
●有限的应用加上着眼于未来的
进一步研究,而不是完全放弃。
第十四页,共52页。Acutestroke
●Emergentcerebralrevascula-rizationisveryrational
Encouragingresultswerereported.
●Butothersconsideredtheacuteischemiaarelativecontraindication
Conclusion:OnlythosepatientswithcrescendoTIAormildtomoderatedeficits<6hrswithnoinfarctionshouldbeconsideredforEC/ICbypass
急性卒中
●急诊脑血运重建合理,有报
告结果令人鼓舞
●其他学者认为,急性缺血是
急诊重建的相对禁忌。
Crowell,Jafar(1986)报告67例,27例改善,26例无变化,11例死亡
结论:EC/IC旁路术仅可用
于渐进性TIA或轻至中度缺
陷(<6hrs)且无梗死者
第十五页,共52页。
●Withtheadventofinterventional
neuroradiologyandthrombolytic
therapies,emergentEC/ICbypass
foracutestrokedecreased
●介入神经放射和溶栓治疗的出
现,使急性卒中的急诊旁路术
减少。第十六页,共52页。SAHandCerebralVasospasm
●STA-MCAbypasshasbeen
performed
●Thisindicationdidnotgain
wideacceptance.Endovascular
techniquescombinedwith“3H”
therapyassumedapivotalrole
SAH与脑血管痉挛
●曾采用STA-MCA旁路术
Batjer,Samson(1986)报告11例,术后6例改善,2例稳定
●未被广泛接受。主要采用血
管内技术和“三高”疗法
第十七页,共52页。Forty-two-year-oldabuserwithSAHfromamycoticleftmiddlecerebralaneurysm.A,preoperativelateralcarotidinjectionshowsproximalcarotidspasm.B,lateralcommoncarotidangiogram2weeksafterbypassshowsmaturationofbypass.C,lateralcommoncarotidangiogram3weeksafterbypassshowsimprovementincarotidspasmanddiminishedcaliberofbypass.第十八页,共52页。Aneurysms
●Carotidarteryocclusionremainedthemainstayforsomeaneurysms,butischemicdeficitsmaybeoccur.
动脉瘤
●颈动脉闭塞依然是某些颅内动脉
瘤的重要治疗手段,但可能发生
缺血损害。
颈动脉闭塞后脑缺血损害
闭塞后脑缺血损害
破裂动脉瘤33%颈内动脉41%~59%未破裂动脉瘤12%颈总动脉24%~32%
第十九页,共52页。
●
Yasargil(1967)2casesof
STA-MCAforgiantsupraclinoid
ICAaneurysm
●
Lougheed(1971)FirstEC/IC
bypass(CCA-saphenousvein-
intracranialICA)wasperformed
●
Sundt(1982)Pioneeredtheuse
ofveingrafts(SVGs)fromext-
racranialarteriestointracran-
ialarteriesfortreatmentof
unclippableaneurysms
●Yasargil(1967)2例床突上段巨
大颈内动脉瘤术中采用STA-MCA
旁路术
●Lougheed(1971)完成首例颈总
动脉-大隐静脉-颅内颈内动脉旁路
术
●
Sundt(1982)颅外动脉-大隐
静脉-颅内动脉旁路术用于不可夹
闭动脉瘤的先驱
第二十页,共52页。
●
Ausman(1978)
Firstdescribedtheuseofradial
arterygrafts(RAGs)
●
Morimoto(1988)
UseofRAGforaneurysms
●Ausman(1978)
首次介绍用桡动脉作移植物。
●Morimoto(1988)
将之用于动脉瘤手术
第二十一页,共52页。45M,ECA-MCAbypassfollowedbytrappingofthegiantsupraclinoidICAaneurysmwithpreserva-tionOfanteriorchoroidalartery(arrow)第二十二页,共52页。65,F,CervicalICA-SVG-MCA2bypasswasperformedfollowedbytrappingofthegiantintracavernousaneurysm第二十三页,共52页。第二十四页,共52页。
●Spetzler(1990’)Developed
severalinnovations
▲thebonnetbypass
▲multiplearterialanastomosis
▲useofmetabolicbrain
protection
▲useofheparin
▲petrousICA-SVG-supraclinoid
ICAbypass
●Spetzler(90年代)若干创新
▲bonnet旁路术(从头的一侧至
另一侧)
▲多支动脉吻合
▲脑代谢保护措施
▲肝素
▲岩骨段颈内动脉-大隐静脉-床突
上段颈内动脉旁路术
第二十五页,共52页。
Case1M,55,Leftcommoncarotidarteryaneurysm,nofillingoftheexternalcarotidartery.RSTA-LMCAbypasswasperformed.
第二十六页,共52页。
●Sekhar’sinnovations
▲placementofdistalanastomosis
ofSVGintotheM1orM2
bifurcation
▲useofICAorECAforthe
proximalanastomosis
▲useofintraoperativeDSAtostudy
thebypassgraft
▲ECA-petrousICAgrafts
▲extracranialVA-MCAor
intracranialVAgrafts
▲BA-veingraft-BA(under
hypothermiccirculatoryarrest)
●Sekhar的创新
▲将大隐静脉远端吻合于M1或
M2分叉
▲近端吻合于ICA或ECA
▲术中DSA即时检查移植血管
▲颈外动脉-移植血管-岩骨段颈内
动脉
▲颅外椎动脉-移植血管-大脑中动
脉或颅内椎动脉
▲基底动脉-移植血管-基底动脉
(低温停循环下)
第二十七页,共52页。
SaphenousVeinGraftReconstructionofanUnclippableGiantBasilarArteryAneurysmPerformedwiththePatientunderDeepHypothermicCirculatoryArrest.第二十八页,共52页。
●Otherinnovations
▲useofinternalmaxillaryartery
asdonorvessel
▲useoftunnelthroughthefloor
ofmiddlefossaratherthan
subcutaneousone
▲endoscopicharvestofsaphenous
vein
▲excimerlaser-assistednon-
occlusiveanastomosis(ELANA)
▲bloodfolwevaluationbytheuse
ofnon-invasiveoptimalvessel
analysis(NOVA)andintraopera-
tivequantitativeflowmeasure-
ment
▲intraoperativeevaluationusing
indocyaninegreen
●其它创新
▲用颌内动脉作供血动脉
▲移植血管穿越中颅窝底隧道而
非皮下
▲内镜下截取大隐静脉
▲
消融激光辅助非阻断吻合
(ELANA)
▲术中无创血流定量分析(NOVA)
▲术中吲哚青绿评估
第二十九页,共52页。SchematicdiagramdepictstheendoscopicSVGharvest.A:Thefiberoptictrocarisusedtoinitiallylocateanddissectthesaphenousvein.B:Insufflationisperformedwithcarbondioxidetocreateroomforfurtherdissection.C:Thecauteryscissorsareusedtocoagulateandtransecttributaryveins.D:Theveincradleisusedtorunthelengthoftheveinbeforetheveingraftremoval.第三十页,共52页。ExcimerLaser-AssistedNonocclusiveAnastomosis(ELANA)Technique第三十一页,共52页。Case1ECA-SVG-ICAbifercationbypassfortreatmentofagiantcavernousICAaneurysm.TheintracranialanastomosiswasperformedwiththeaidofELANACase2PetrousICA-SVG-MCAbypassfortreatmentofapreviouslycoiledpara-ophthalmicaneurysm.BothanastomsiswereperformedwiththeaidofELANA第三十二页,共52页。SkullBaseTumors
●Theuseofbypasstoenable
operationsondifficultskull
basetumorsisgenerally
acceptedbutisnotwithout
detractors
颅底肿瘤
●为切除某些复杂的颅底肿瘤,旁
路手术被接受,但并非无反对
Case1Recurrentchondrosarcoma.Duringoperation,theintracavernousICAwasruptured.EmergencyradialarterybypassgraftwasperformedfromcervicalICAtoMCA2.第三十三页,共52页。第三十四页,共52页。Case247,FIntracavernousandsupracavernousmeningiomaencasingandnarrowingtheleftICA第三十五页,共52页。ECA-RAG-MCA2andcervicalICA-SVG-MCA2第三十六页,共52页。第三十七页,共52页。
●Theuseofbypassforskull
basetumorshasgreatly
declinedbecauseofuseof
radiosurgeryfortumor
remnants.However,this
techniqueremainsavaluable
tool
●因放射外科的应用,旁路手术用
于颅底肿瘤大为减少,但依然是
一有用方法
第三十八页,共52页。
●Whenamajorvesselisinvaded
orencasedbytumors,thereare
twocontroversies:
Whetheronetrytoskeletonize
thetumororwhetherthevessel
shouldberesected?
Whetherthepatientshouldbe
revascularizeduniversallyor
selectively?
●对重要血管被肿瘤侵犯或包
绕,两点争论:
将肿瘤与血管分开,还
是连同血管一并切除?
将重要血管切除后,常
规还是选择性施行血运重
建?第三十九页,共52页。
●Whetherthevesselshouldbe
leftinsitudependsuponthe
attitudeofsurgeonandthe
natureoftumor
Benigntumorsotherthan
meningiomamayusuallybe
dissectedawayfromvessel.
Chordomaandchondrosarco-
ma,mostcanbedissected
awayfromvessel,butinsome
patientsgraftingwillbeneeded.
●是否保留血管,取决于医生和肿瘤
性质
除脑膜瘤外的良性肿瘤,多可
与血管分开。
脊索瘤和软骨肉瘤也多可与血
管分开,但有时需切除血管并作旁
路手术。第四十页,共52页。
●Whetherornotabypassshould
beperformedinallpatients
whoseICAorVAhasbeen
sacrificed?-controversial
Selectiveapproachonthe
basisofpreoperativeocclusion
test
Universalapproachonthe
basisofargumentthatevenif
adequatecollateralcirculation
present,patientsmaystill
sustainastrokeaftervascular
occlusion
●重要血管切除后,是否均需作旁路
术—
争议
选择施行根据术前闭塞试验
结果
常规施行因即使侧支循环良
好,血管闭塞后仍可发生卒中
Origitano(1994)22%TIA
或梗死
Larson(1995)10%TIA,5%
梗死,5%死亡第四十一页,共52页。
MoyamoyaDisease
●Yasargil(1972)Firstcaseof
STA-MCAfora4-yearoldchild
withmoyamoyadisease
●Spetzler(1980)IndirectSTA-
MCAforbilateralocclusionof
supraclinoidICA(directSTA-
MCAwasplanned,butno
suitablerecipientcortical
vesselwasfoundatsurgery)
烟雾病
●
Yasargil(1972)首次为一例4岁
moyamoya病儿施行STA-MCA术
●Spetzler(1980)为一例双侧床突
上段ICA闭塞者行间接旁路术(原计
划作直接手术,但术中未找到合适
皮层动脉)第四十二页,共52页。●
Theefficacyofdirectand
indirectbypasswas
demonstratedinpatients
withischemicmoyamoya
disease
●Theeffectivenessofre-
vascularizationinpre-
ventinghemorrhage
remainsacontroversy
●
直接和间接旁路术对缺血性
moyamoya病人有效
●但对防止出血的效果仍有争议
复发出血率Fujii(1997)手术组(152)19.1%
非手术组(138)
28.3%
第四十三页,共52页。
●Forpatientswithocclusive
carotidorMCAdisease,limited
applicationandfurtherstudy
withaneyetofutuneis
warranted
●对闭塞性颈动脉或大脑中动脉病
人,严格选择适应证,并需作进
一步研究
FUTUREOFBYPASS
旁路手术展望第四十四页,共52页。●Newimagingmodalitiesfor
evaluationofacutestroke
▲acuteinfarctionorpenumbra?
▲withinthepenumbrazone,
theareaswillbecomeinfarcted
orsurvivewithoutperfusion?
●现代影像技术(DMR,PMR,
PCT/CTA,PET)可鉴别急性
卒中病人的:
▲急性梗死还是半暗区
▲半暗区中,如不恢复灌注,
哪些可发展成梗死,哪些
可存活。第四十五页,共52页。
CoregisteredimagesofPW/DWMRIandmultitracerPETinapatientwithanacuteright-sidehemiparesis.TheROIswereplacedaccordingtotheMRIcriteriaandthentransferredtothePETimages(ROIcolors:redindicatesDWIlesion;blue,mismatch;yellow,oligemia;green,referenceregion).
VolumetriccomparisonofTTP(MRI)andOEF(PET)imagesin2patientsmeasuredinthechronicphaseofstroke.Inbothpatients,aTTPdelayof>4secondsindicatesaconsiderablemismatchvolume(redcontouronTTPimages).Themismatchvolumeswere473cm3forpatientaand199.7cm3forpatientb.However,onlypatientbhadacorrespondingvolumeofpenumbra(260cm3).第四十六页,共52页。
ThreeROIswereplacedmanuallyattherCBFmap(topleft):ROI1coveredtheischemiccoreasdetectedfromtheDWI(bottomleft),ROI2coveredthepenumbrathatprogressedtoinfarctionatthefinalT2-weightedimage(T2WI,bottomright),andROI3coveredthepenumbrathatrecovered.MapsofMTT(topmiddle)showedprolongedMTTinthetotalrightmiddlecerebralarteryterritory,whereasrCBV(topright)wasmarkedlyreducedintheinternalcapsulebutonlymildlyreducedintherestofthemiddlecerebralarteryterritory.TheADCmap(bottommiddle)demonstratesseverelyreducedADCinthecoreoftheinfarction.Acute(4-hour)andch
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