颅内出血手术治疗指南

分类外伤性：硬膜外血肿；急性硬膜下血肿；脑挫裂伤、脑内血肿；后颅凹血肿；慢性硬膜下血肿自发性：脑叶出血；丘脑出血；基底节出血；小脑出血；原发性脑室出血；脑干出血第一页，共37页。GCS评分睁眼语言反应运动反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼4321对答切题对答错误胡言乱语仅能发声不能发声54321遵嘱活动刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲刺痛过伸无反应654321第二页，共37页。多田公式是临床粗略计算脑出血量的一种简便方法。V（出血量）=a×b×c×1/2a:最大血肿面积层面血肿的最长径b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径c:CT片中出现出血的总厚度第三页，共37页。外伤性颅内出血第四页，共37页。硬膜外血肿手术指征：不管患者的GCS评分多少，如果急性EDH超过30ml（颞部血肿超过20ml），应该行血肿清除手术。对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm，以及中线移位不超过0.5cm,同时GCS评分大于8分，没有局灶性神经功能缺失的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。第五页，共37页。硬膜外血肿手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的患者应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。骨窗开颅或钻孔引流术不提倡。第六页，共37页。硬膜外血肿开颅血肿清除术（骨瓣复位）术前术后第七页，共37页。急性硬膜下血肿手术指征：不管患者的GCS评分多少，如果SDH厚度超过1cm，或中线移位超过0.5cm，都需手术治疗。所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。对于最大厚度小于1cm，中线移位小于0.5cm的昏迷SDH患者（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，和/或瞳孔不对称或固定以及散大，和/或ICP超过20mmHg，也应手术治疗。手术时机：有手术指征的都应尽快手术。第八页，共37页。急性硬膜下血肿手术方法：应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。第九页，共37页。急性硬膜下血肿开颅血肿清除+去骨瓣减压术术前术后第十页，共37页。脑挫裂伤、脑内血肿手术指征：任何占位超过50ml者。脑实质内团块血肿的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。GCS评分6～8分的额叶或颞叶脑挫裂伤，体积大于20ml，中线移位超过0.5cm，伴或不伴有基底池受压。ICP监测下，药物治疗后ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。第十一页，共37页。脑挫裂伤、脑内血肿手术指征：对于GCS评分9～13分的患者，病变累及语言中枢（优势半球）或中央运动区，或位于深部脑白质、基底节区，可先考虑非手术治疗。脑实质损害但无神经损害表现，药物控制ICP有效，或CT未见明显占位表现的患者可严密观察病情变化。手术时机：有手术指征的应尽快开颅手术治疗。第十二页，共37页。脑挫裂伤、脑内血肿手术方法：局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人，提倡应用血肿清除术。对于双侧广泛脑挫裂伤或药物治疗无效的弥漫性脑水肿患者应在伤后48小时内行双侧去骨瓣减压。对于难控制的高颅压和有脑疝征象的患者应行减压术：颞肌下减压、额极颞极切除减压、大骨瓣减压等。多发血肿应先对中线明显移位的对侧手术（及先处理优势病变侧），双侧均等的占位应先对优势半球侧（多为左侧）进行手术。第十三页，共37页。外伤性脑内血肿开颅血肿清除+去骨瓣减压术术前术后第十四页，共37页。后颅凹血肿手术指征：占位超过10ml，或CT存在明显占位效应：四脑室变形、移位、闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。应进行手术治疗。影响静脉回流的优势侧横窦沟微血肿，或小脑蚓部、四脑室附近血肿影响CSF循环，产生明显高颅压或梗阻性脑积水征象，应手术治疗。无神经功能异常，CT无明显占位效应的患者可严密观察病情保守治疗，定期颅脑CT复查。手术时机：有手术指征的尽快手术。第十五页，共37页。后颅凹血肿手术方法：枕下骨窗或骨瓣开颅清除血肿。必要时行脑室外引流缓解脑积水。第十六页，共37页。后颅凹硬膜外血肿开颅血肿清除+去骨瓣减压术术前术后第十七页，共37页。慢性硬膜下血肿手术指征：慢性硬膜下血肿出现颅内压增高者。手术时机：有手术指征的尽快手术。手术方法：钻孔引流术。第十八页，共37页。慢性硬膜下血肿钻孔引流术术前术后第十九页，共37页。自发性脑出血（高血压性）第二十页，共37页。高血压脑出血临床分级分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级14～151310～126～93～5清醒或嗜睡嗜睡或朦胧浅昏迷昏迷深昏迷偏瘫和/或失语偏瘫和/或失语偏瘫，瞳孔等大偏瘫，瞳孔等大或不等大去大脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大第二十一页，共37页。基于分级的手术适应证Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适宜手术治疗。Ⅱ级、Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定。Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。第二十二页，共37页。手术禁忌证有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;脑疝晚期。第二十三页，共37页。手术时机大多数学者倾向于早期或超早期手术（6小时内）。有些学者提出过早地清除血肿易致再出血。目前多倾向于中、小量出血手术时机6～24ｈ为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据患者的具体情况灵活掌握。第二十四页，共37页。手术方法开颅血肿清除术：小骨窗;大骨窗。微创引流术：软通道;硬通道。立体定向血肿排空术:定位框架式；神经导航系统。内镜下血肿清除术第二十五页，共37页。手术指征目前尚无统一标准介绍几种版本的手术指征（治疗意见）如下第二十六页，共37页。手术指征（一）患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血＞30ｍl；小脑血肿＞10ml，血肿直径＞3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；年轻患者；微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。摘自：司东明,刘献志.高血压脑出血外科治疗新进展[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1):77-79.第二十七页，共37页。手术指征（二）开颅血肿清除术手术适应证：患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显;幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌证。摘自：高血压脑出血外科治疗临床路径（2010年版）第二十八页，共37页。手术指征（三）对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：摘自：脑出血指南2011修改稿第二十九页，共37页。手术指征（三）小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)。脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。摘自：脑出血指南2011修改稿第三十页，共37页。手术指征（四）对于大多数ICH患者，手术的有效性尚不确定(Ⅱb级推荐，C级证据)。以下为该推荐意见的特殊例外情况：摘自：2010美国自发性脑出血治疗指南第三十一页，共37页。手术指征（四）出现神经功能恶化或脑干受压和(或)因脑室梗阻造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术清除血肿(I级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)。对于脑叶血肿量>30ml并且在皮质表面1cm范围内的患者，可考虑常规开颅术清除幕上血肿(Ⅱb级推荐，B级证据)。立体定向或内镜抽吸(联合或不联合溶栓药)微创血肿清除术的有效性尚不确定，应被作为试验性治疗(Ⅱb级推荐，B级证据)。尽管理论上可行，但目前无确切证据表明超早期幕上血肿清除可改善功能转归或降低病死率。由于会增高再出血风险，因此超早期开颅清除血肿可能有