临床护理评价量表及应用

临床护理评价量表及应用4/2/2023第1页，共48页，2023年，2月20日，星期三The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危险因素评估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脱危险因素评估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNo

working?NoNo坠床危险因素评估量表第2页，共48页，2023年，2月20日，星期三Question

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Braden量表No第3页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

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Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。4/2/2023第4页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

5Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。4/2/2023第5页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

6Braden压疮风险评估量表

项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有明显问题4/2/2023第6页，共48页，2023年，2月20日，星期三Question

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Braden量表原文翻译表No第7页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

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Braden量表应用指南No第9页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

10Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者4/2/2023第10页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

11测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。4/2/2023第11页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

12评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况4/2/2023第12页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

13评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应4/2/2023第13页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

14评估方法—查温度痛觉潮湿度4/2/2023第14页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

15评估方法—论4/2/2023第15页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

16评估方法—断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。4/2/2023第16页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

17注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。4/2/2023第17页，共48页，2023年，2月20日，星期三举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分4/2/2023第18页，共48页，2023年，2月20日，星期三9NoQuestion

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Morse跌倒评估量表第19页，共48页，2023年，2月20日，星期三Page

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Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。4/2/2023第20页，共48页，2023年，2月20日，星期三跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10功能障碍：20精神状态量力而行：0高估自己或忘记自己受限制：15总得分第21页，共48页，2023年，2月20日，星期三9NoQuestion

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Morse跌倒评估量表应用指南第22页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估方法—行走辅助平衡能力活动能力4/2/2023第23页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估方法—步态4/2/2023第24页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估方法—认知状态4/2/2023第25页，共48页，2023年，2月20日，星期三总分125分，得分越高表示跌倒风险越大危险程度MFS分值措施低危险0—24一般措施中度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险>45高危险防止跌倒措施4/2/2023第26页，共48页，2023年，2月20日，星期三Morse跌倒评估量表注意事项

不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念

2、以询问代替观察

3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

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28测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、低风险—每周一次4、中度风险—每周2次5、高度风险—每日1次4/2/2023第28页，共48页，2023年，2月20日，星期三11

坠床危险因素评估量表NoQuestion

3第29页，共48页，2023年，2月20日，星期三坠床危险因素评估量表

坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。4/2/2023第30页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。

4/2/2023第31页，共48页，2023年，2月20日，星期三坠床危险因素评估表

A年龄□70岁以上，90岁以下 2B既往史□发生过跌倒□失神、痉挛、昏迷□发生过坠床 2C身体功能障碍□视力障碍□听力障碍□麻痹□感觉障碍□肌力低下□骨、关节异常□特进步行□其他 3D精神功能障碍□意识混乱□判断意识障碍□痴呆□抑郁状态□梦游状态□行动不稳□判断力、理解力、注意力低下□其他 4E活动状态□使用轮椅、手杖、步行器□附属品：点滴类、胃管、心电导联线□移动时陪护□姿势异常□卧床不起□其他 3F药剂□麻醉药□镇静药□镇痛药□降血糖药□降压、利尿药□缓泻药□抗血小板凝聚药□抗癌药□含以上药物多剂并用□其他 各1G排泄□尿频□便秘□起夜□大小便失禁□入卫生间障碍□入卫生间时间长□其他 各14/2/2023第32页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，

4/2/2023第33页，共48页，2023年，2月20日，星期三评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床的可能-每周1次8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次17以上——分经常会发生坠床—每日1次 4/2/2023第34页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估表注意事项1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。4/2/2023第35页，共48页，2023年，2月20日，星期三13

管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion

4第36页，共48页，2023年，2月20日，星期三患者管道滑脱危险因素评估表

64321管道类别I类导管胸管、口鼻插管或无创呼吸机管路、气管切开导管、脑室引流管、动静脉插管Ⅱ类导管术后胃管及营养管、腹腔双套管、引流管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、T管/胃胆管Ⅲ类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管其他不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清4/2/2023第37页，共48页，2023年，2月20日，星期三常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。

4/2/2023第38页，共48页，2023年，2月20日，星期三常见管道的分类（作用）监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。4/2/2023第39页，共48页，2023年，2月20日，星期三导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管4/2/2023第40页，共48页，2023年，2月20日，星期三三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管4/2/2023第41页，共48页，2023年，2月20日，星期三导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管4/2/2023第42页，共48页，2023年，2月20日，星期三评分方法

1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≧12分为高危患者；2、高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次；3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；4、当患者病情发生变化时随时进行评估。4/2/2023第43页，共48页，2023年，2月20日，星期三Question

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NRS2002营养风险筛查No第44页，共48页，2023年，2月20日，星期三营养风险筛查工具：NRS-2002NRS-2002在国外的应用：被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS-2002在中国的应用：

大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者4/2/2023第45页，共48页，2023年，2月20日，星期三表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表

一、基本内容姓名住院号性别病区年龄床号身高m体重kg体重指数BMI蛋白质g／L临床