难治性癌痛的综合治疗

病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病病理生理分类：伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛按疼痛的程度分类：轻度、中度、重度疼痛癌痛的分类第一页，共26页。持续不能缓解的疼痛是一种疾病持续疼痛的病机制复杂，需要专科医生诊治癌痛是最为复杂的疼痛，引起疼痛的性质恶劣。癌痛是持续存在，渐进性加重的疾病，癌痛治疗常常是滞后于癌痛的进展需要多种治疗技术癌痛是一种疾病第二页，共26页。是一种疾病剧烈疼痛是不可忍受的痛苦随着肿瘤的进展疼痛加重、多变具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险癌痛的特点第三页，共26页。肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源。癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。

癌性疼痛的发生机制

第四页，共26页。外周敏化通常表现为受到无害的刺激时也会感觉疼痛外周敏化也能导致痛觉增敏炎症介导因子缓激肽、氢离子、组胺、前列腺素E：和神经生长因子(NGF)外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。非甾体类抗炎药是最广泛应用的疼痛疗法钠离子通道的改变是基础外周敏化第五页，共26页。长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良后果拮抗阿片受体神经重塑神经的逆向放电，造成组织损伤疼痛的皮区分布界限紊乱痛觉过敏痛觉异常NMDA受体第六页，共26页。神经源性疼痛爆发痛难以耐受的副作用代谢产物导致的异常性疼痛严重的内脏痛：肠梗阻中枢痛难治性癌痛的特征第七页，共26页。癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段多学科治疗患者会更受益联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一难治性癌痛需要多学科治疗第八页，共26页。癌痛分为一般性疼痛，及难治性疼痛阿片药物为主的药物治疗存在10-20%的癌痛不能有效缓解-怎么办？联合治疗理念、多学科交叉研究治疗介入治疗疼痛并非是代替药物治疗，而是协同药物治疗减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标改善肢体功能是需要优先考虑治疗癌痛治疗理念的更新第九页，共26页。癌痛需要分段管理和治疗：易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；难治性癌痛-疼痛专科医生协同有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：多种类镇痛药物联合镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合抗肿瘤治疗与镇痛联合镇痛治疗与心理治疗联合癌痛分段管理的理念第十页，共26页。癌痛的综合治疗放疗

化疗癌症疼痛介入治疗手术镇痛药物第十一页，共26页。难治性癌痛药物治疗第十二页，共26页。脊髓镇痛：主要作用在伤害性传入纤维的突触前膜受体，选择性减少疼痛传入。脊髓上镇痛：中脑和脑干是重要的位点，减少痛信号的上传，增加下行抑制。边缘系统使患者情绪改善，镇静作用减少了焦虑。外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应阿片类药物镇痛的机制与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断痛觉传入大脑，达到止痛效果第十三页，共26页。14

阿片类药物能减少传递到脊髓的兴奋信号

阿片类药物能抑制过于敏感的神经细胞

阿片类药物能阻碍疼痛记忆的形成阿片类药物能打破恶性循环，积极治疗疼痛阿片类药物治疗的作用:抑制中枢敏化，打破恶性循环Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.DeutschesÄrzteblatt42,2725-2730,2001阿片受体阿片类药物突触前抑制突触后抑制第十四页，共26页。最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物第十五页，共26页。卫生部办公厅文件：

GPM——阿片类镇痛药物的使用方法维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡注射液等）首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号第十六页，共26页。控缓释阿片维持治疗国内阿片药物维持治疗常见问题

—副作用及晚期患者合并症状控制经验不足

—药物转换比较随意，转换剂量不准确

—同时使用两类阿片药物

—剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量坚持口服首选原则,有效不换药第十七页，共26页。联合用药难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.第十八页，共26页。增强阿片药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应联合用药目的第十九页，共26页。常用辅助治疗药物种类疼痛类型强阿片药物+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物第二十页，共26页。常用辅助治疗药物用法强阿片药物+辅助用药成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇

地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫

强的松40-100mg口服抗惊厥药物

卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛

苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物

阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛

丙米嗪20-100mg口服局麻药

利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛

美西律450-600mg口服第二十一页，共26页。微创介入治疗第二十二页，共26页。药物治疗无效、副作用难以耐受疼痛局限，具有神经根性痛特征神经阻滞有效有明确的责任病灶，患者可以通过治疗获益介入治疗技术确切，不会带来严重的并发症，身体状态能够耐受和配合手术具备熟练的介入技术和良好的影像学设备介入治疗癌痛的决策要点