临床医学概论糖尿病

临床医学概论糖尿病1第1页，共61页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升。我国1980年报道该病患病率为0.69%,到1998年升至3.5%,在欧美国家可高达7~10%。由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”。糖尿病发病的危险因素有：遗传因素、肥胖、高龄、缺少体育活动、吸烟、高血脂、高血压和冠心病等。2第2页，共61页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国《黄帝内经》有“

消渴症”描述。

3第3页，共61页，2023年，2月20日，星期三古埃及莎草纸文献

黄帝内经4第4页，共61页，2023年，2月20日，星期三

二、糖尿病的病因和发病机制

5第5页，共61页，2023年，2月20日，星期三遗传因素环境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三个基本因素6第6页，共61页，2023年，2月20日，星期三(一)遗传因素7第7页，共61页，2023年，2月20日，星期三（一）、遗传因素1.1型糖尿病

1型患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。8第8页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、2型糖尿病

遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。9第9页，共61页，2023年，2月20日，星期三(二)、环境因素1.1型糖尿病

病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。10第10页，共61页，2023年，2月20日，星期三2.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。11第11页，共61页，2023年，2月20日，星期三(三)、免疫因素

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。12第12页，共61页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病诊断的三个步骤一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症13第13页，共61页，2023年，2月20日，星期三1999年WHO糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L;

2.FPG≥7.0mmol/L;

3.OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。14第14页，共61页，2023年，2月20日，星期三异常的血糖代谢状态糖耐量受损(IGT):空腹血糖<7.0mmol/L及2h血糖>7.8mmol/L（140mg/dl）并<11.1mmol/L（200mg/dl）

-----与代谢综合症相关

-----发展为糖尿病的高危险性空腹血糖受损(IFG):空腹血糖>6.1mmol/L（110mg/dl）并<7.0mmol/L（126mg/dl)-----与代谢综合症相关15第15页，共61页，2023年，2月20日，星期三三、糖尿病的分型

1999年WHO将糖尿病按病因学分为四型：

1型糖尿病

2型糖尿病其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM）16第16页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存17第17页，共61页，2023年，2月20日，星期三1型糖尿病临床特点多在30岁前发病,起病急,症状明显,体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%,GAD抗体阳性80-90%阳性与HLA相关,孪生子一致率为35-50&胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗18第18页，共61页，2023年，2月20日，星期三2型糖尿病临床特点

多在40岁后发病,起病缓慢,症状相对轻或无超重或肥胖,无自身免疫胰岛炎发病初,ICA阳性小于5%,GAD-AB阳性小于12%与HLA无关联,孪生子一致率为95-100&胰岛素水平可正常,降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低,正常或高于正常,高峰后延无酮症倾向一般不需要胰岛素19第19页，共61页，2023年，2月20日，星期三1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（一）特点1型糖尿病2型糖尿病

发病年龄多30岁以下多40岁以上

高峰年龄10~14岁60~70岁患病率0.1~1.0%

2~10%临床发病多为急性多为渐进性症状明显多不明显,甚至无症状病情较重一般较轻20第20页，共61页，2023年，2月20日，星期三

1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（二）特点1型糖尿病2型糖尿病酮症倾向明显,多不明显,在数

数周内发生月~数年内发生遗传性不如2型明显显著体重多较瘦50~80%肥胖双胎一致率25~50%

90~100%主要并发症肾脏、视网膜心血管和神经药物治疗必须用胰岛素多用口服降血糖药21第21页，共61页，2023年，2月20日，星期三其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病)1.胰岛细胞功能的遗传缺陷2.胰岛素作用低下的遗传缺陷3.内分泌系统疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.药物或化学物质7.某些罕见的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遗传综合征22第22页，共61页，2023年，2月20日，星期三

是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型.妊娠糖尿病23第23页，共61页，2023年，2月20日，星期三四、临床表现

（一）代谢紊乱综合征:本病的主要临床表现是“三多一少”和乏力。这些症状都是由于葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱所致。24第24页，共61页，2023年，2月20日，星期三

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

25第25页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒

26第26页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）糖尿病慢性并发症

糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明糖尿病肾脏病变，导致尿毒症糖尿病神经病变糖尿病足

心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病变。27第27页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病并发症微血管并发症

大血管并发症糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变高血压病冠心病周围动脉硬化28第28页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病皮肤病变

色素沉着渐进性坏死性脂沉积症大疱性病变29第29页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病足30第30页，共61页，2023年，2月20日，星期三五、实验室检查31第31页，共61页，2023年，2月20日，星期三（一）、尿糖测定

糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过8.8~9.9mmol/L时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。32第32页，共61页，2023年，2月20日，星期三（二）、血糖测定

血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖暗测定时间不同分为空腹血糖和餐后2小时血糖。正常人FPG为3.9~6.1mmol/L33第33页，共61页，2023年，2月20日，星期三（三）、葡萄糖耐量试验

对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

。采用75克葡萄糖口服或食用100g馒头。2小时后测血糖。糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L,正常人2h血糖<7.8mmol/L,介于7.8~11.1mmol/L者为糖耐量低减(IGT)。34第34页，共61页，2023年，2月20日，星期三（四）、糖基化血红蛋白(HbA1c)测定

血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成HbA1c。该指标用于评价糖尿病患者近3~4月内的血糖总体控制情况，该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素。正常值为4~6%。（五）、胰岛素及胰岛素释放试验

用于1型患者和2型患者的鉴别。（六）、C肽及C肽释放试验

患者已经使用胰岛素使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。35第35页，共61页，2023年，2月20日，星期三六、治疗36第36页，共61页，2023年，2月20日，星期三治疗目的

消除糖尿病症状,

防止或延缓并发症保障儿童生长发育维持良好健康和劳动,学习能力37第37页，共61页，2023年，2月20日，星期三反映糖尿病控制的生化指标

良好一般不良

血浆葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.17.0>7.0

非空腹：4.4-8.0 10.0>10.0糖化血红蛋白％

<6.56.5-7.5

>7.5

血压mmHg<130/80 >130/80->160/95 <160/95 体重指数 Kg/m2

M<25M<27M27 F<24F<26 F26总胆固醇mmol/L <4.5 4.56.0 HDL-cmmol/L>1.11.1-0.9<0.9 甘油三酯mmol/L<1.5 <2.2 2.2 LDL-c计算 <3.0 2.5-4.0>4.0

这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内38第38页，共61页，2023年，2月20日，星期三

（1）一般治疗（糖尿病教育）

对患者及其家属进行宣教,教会他们自行监测血糖、尿糖和学会注射胰岛素的技术，适当进行体育锻炼。（2)饮食治疗

根据标准体重和工作性质，计算每日总热量，然后分配为糖、脂肪和蛋白质所占的比例。再进一步确定食物的种类和三餐进食量，应长期坚持。39第39页，共61页，2023年，2月20日，星期三饮食治疗

是基础治疗，终身坚持个体化是成功的关键

1型糖尿病:饮食计划配合胰岛素应用,防止高血糖和低血糖2型糖尿病:肥胖者，降体重可增加胰岛素敏感性,减少血中Ins水平改善高血糖和高血脂

40第40页，共61页，2023年，2月20日，星期三饮食治疗

原则：1按理想体重及工作性质计算总热量。2适量的碳水化合物3合理的脂肪摄入量4适量的蛋白质摄入量5丰富的膳食纤维7合理的餐次分配41第41页，共61页，2023年，2月20日，星期三饮食治疗---

热量的计算

理想体重:=身高(cm)-105

>标准体重20%为肥胖，<标准体重20%为消瘦

使体重逐渐达至标准体重的5%

重体力中体力轻体力卧床

消瘦40-50403520-25单位:千卡/kg

正常40353015-20

肥胖353020-2515*儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情增加42第42页，共61页，2023年，2月20日，星期三饮食治疗---热量的分配

糖:占总热量50-60%，包括纤维素40g

蛋白质：成人0.8-1.2g/kg

儿童,孕妇,乳母,消耗性疾病者1.5—2.0g/kg

糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/kg

肾功能不全者0.6g/kg1/3来自动物蛋白脂肪：占总热量20-30%，约50-60g，饱和脂肪酸占1/3，胆固醇<300mg/日

分配:三餐:1/5,2/5,2/5或1/3,1/3,1/3四餐:1/7,2/7,2/7,2/743第43页，共61页，2023年，2月20日，星期三运动治疗在医生指导下，每天进行一定强度的运动，持续一定的时间(每次半小时－1小时),每周5天,长期坚持。运动最好在餐后1h进行，防止低血糖发生。

促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖

利用游离脂肪酸使TG，HDL

改善Ins的敏感性，减轻Ins抵抗

增加能量消耗，减肥

中度高血压可轻微改善

调节心血管系统

增强体力和柔韧性44第44页，共61页，2023年，2月20日，星期三运动治疗意义

纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。运动量评估：

运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。

不宜进行运动的情况

合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运动。45第45页，共61页，2023年，2月20日，星期三药物治疗

口服降糖药

磺脲类双胍类

-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素

超短效胰岛素常规胰岛素中效胰岛素长效胰岛素46第46页，共61页，2023年，2月20日，星期三口服降血糖治疗适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1型糖尿病以及晚期、有严重并发症的2型患者。47第47页，共61页，2023年，2月20日，星期三

口服抗糖尿病药物磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；48第48页，共61页，2023年，2月20日，星期三（四）、胰岛素治疗

胰岛素治疗的适应症：

1型患者口服降血糖药治疗无效酮症酸中毒等急性代谢紊乱妊娠或分娩手术、创伤和严重感染严重慢性并发症

FriderickBanting（1894-1958）49第49页，共61页，2023年，2月20日，星期三

目前胰岛素只能注射制剂，包括皮下注射、肌肉注射和静脉给药，常用剂型为短效胰岛素(速效胰岛素)、中效胰岛素和长效胰岛素。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效。胰岛素的剂量应根据病情轻重，尿糖和血糖水平以及个体情况，从小剂量逐渐加大，并及时调整。50第50页，共61页，2023年，2月20日，星期三并发症处理

处理糖尿病各种并发症首先是要严格控制血糖，同时控制血脂和血压，并积极处理各种诱因。51第51页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病的治疗原则玩好5个小球！！！饮食药物运动监测教育52第52页，共61页，2023年，2月20日，星期三谢谢53第53页，共61页，2023年，2月20日，星期三糖尿病酮症酸中毒一、定义：

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。54第54页，共6