中西医结合之前置胎盘

中西医结合之前置胎盘1第1页，共33页，2023年，2月20日，星期三

胎盘位置之印象2第2页，共33页，2023年，2月20日，星期三

定义(Definition)

孕28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。3第3页，共33页，2023年，2月20日，星期三中医病因病机

中医学认为本病的发病原因主要有肾虚、气血虚弱、血热等，肾虚、冲任不固，血海不藏，胎失所系；气血虚弱，胎失所养，胎元不固；热伤冲任，血热则迫血妄行，离经而至，热扰胎元，胎动不安。4第4页，共33页，2023年，2月20日，星期三西医病因和发病机制1.子宫内膜病变与损伤：

产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。

5第5页，共33页，2023年，2月20日，星期三2.胎盘面积过大：双胎妊娠、多胎妊娠。3.胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘。4.受精卵滋养层发育迟缓。6第6页，共33页，2023年，2月20日，星期三分类(Classification)完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘

---胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超越宫颈内口。

7第7页，共33页，2023年，2月20日，星期三诊断(Diagnosis)病史与症状查体与体征关于阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜注意：妊娠中期不宜过早作出诊断鉴别诊断

胎盘早剥其他原因引起的产前出血8第8页，共33页，2023年，2月20日，星期三

症状

前置胎盘最具特征性的临床表现为无诱因无痛性反复阴道出血，通常是发生在孕中晚期。随着妊娠的进展，子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。9第9页，共33页，2023年，2月20日，星期三

体征如果出血量不多，多数患者不一定有休克表现。一次性出血量过多，会导致休克。失血量过多胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。10第10页，共33页，2023年，2月20日，星期三腹部检查，子宫大小与孕周相符，软，一般无压痛。由于胎盘占据了宫颈内口及子宫下段，胎先露大多高浮，且15%会发生胎位的异常，以臀位居多。听诊可在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。11第11页，共33页，2023年，2月20日，星期三阴检可在手指和胎先露之间发现有较软的组织存在。阴检12第12页，共33页，2023年，2月20日，星期三正常胎盘位置的阴检图示13第13页，共33页，2023年，2月20日，星期三一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。近年广泛采用B超检查，已很少作阴检！14第14页，共33页，2023年，2月20日，星期三超声检查15第15页，共33页，2023年，2月20日，星期三产后检查胎盘及胎膜若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为前置胎盘，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若是行剖宫产，应在术中了解胎盘的位置，胎膜破口对于诊断前置胎盘无意义。

16第16页，共33页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断

胎盘早剥

多数伴有妊高征、慢性高血压等高危因素或有外力等诱因，大多数胎盘早剥患者除了有阴道出血外，常伴有腹部疼痛，查体可有腹部压痛、肌紧张等表现，胎位和胎心不清。阴道检查可触及羊膜囊，无胎盘组织。超声表现主要是以胎盘后血肿为主。17第17页，共33页，2023年，2月20日，星期三前置血管

前置血管指胎儿的血管穿过了先露的胎膜处，与异常穿过胎膜的血管有关，而非与胎盘有关。但是由于是胎儿的出血，因此对胎儿的威胁较大，若不及时诊断和处理，有可能导致胎儿的生命危险。超声有助于诊断，前置血管也可通过羊膜镜来诊断。偶尔也可在行阴道检查时在胎膜中触及血管。18第18页，共33页，2023年，2月20日，星期三前置血管19第19页，共33页，2023年，2月20日，星期三宫颈疾病

如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌等所导致的宫颈出血，一般情况下量不多，可能与性交等创伤因素有关，宫颈病变在孕期若是行阴道检查和宫颈细胞学检查可有提示。

20第20页，共33页，2023年，2月20日，星期三常见并发症

产后出血

植入性胎盘

产褥感染

羊水栓塞

早产及围生儿死亡率高21第21页，共33页，2023年，2月20日，星期三中医辨证论治肾虚

治法益气固肾，止血安胎。方药

寿胎丸加减。

气血虚弱

治法补气养血，止血安胎。方药安胎饮。

血热治法清热养血，滋肾安胎。方药清热安胎饮加减。

22第22页，共33页，2023年，2月20日，星期三西医治疗（Treatment）

原则：止血补血

方法：期待疗法

终止妊娠

产后处理23第23页，共33页，2023年，2月20日，星期三期待疗法指征在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。对于阴道出血较多的患者要根据其具体情况，如孕龄、前置胎盘类型、孕妇贫血程度、抢救措施条件作具体分析后决定是否采用期待治疗。

24第24页，共33页，2023年，2月20日，星期三期待疗法的措施

住院观察

积极纠正贫血

抑制宫缩、减少出血

：硫酸镁

：β2肾上腺能受体兴奋剂，如沙丁胺醇

加强胎儿监护

促胎肺成熟

避免局部刺激

预防感染

25第25页，共33页，2023年，2月20日，星期三终止妊娠指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，应终止妊娠。胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。26第26页，共33页，2023年，2月20日，星期三剖宫产

剖宫产可在短时间内娩出胎儿，减少对胎儿的创伤；可防止宫颈撕裂；可在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的，对母儿较为安全，故而已经成为处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。27第27页，共33页，2023年，2月20日，星期三完全性前置胎盘必须剖宫产。至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，近年来亦倾向于剖宫产。

28第28页，共33页，2023年，2月20日，星期三

阴道分娩

仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露出血少，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者。29第29页，共33页，2023年，2月20日，星期三在输液、输血条件下，人工破膜。破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程。若人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血；或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

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头皮钳牵引31第31页，共33页，2023年，2月20日，星期三

紧急转送

如患者阴道大