脑血管病定位(病例分析)

病历（1）主诉：突发头晕、视物不清伴右肢无力3天。第一页，共38页。病历（1）

现病史：患者3天前工作时突感头晕、视物不清，伴视物成双、视物旋转，伴右肢无力，持物及行走不稳，易向右倾倒。无头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣，无意识障碍、肢体抽搐、二便失禁，无发热。于当地医院行头CT检查未见异常，予降纤酶、脱水治疗，病情无明显好转，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来神志清楚，精神稍弱，饮食可，无饮水呛咳、吞咽困难，睡眠二便均如常。

第二页，共38页。入院查体：BP120/80mmHg，神清，语利，反应可。理解力、计算力、定向力未见异常。双瞳等大，直径3.0mm，光反应灵敏，右视时左眼内收不全，右眼可见眼震（水平为主，有时有垂直眼震），但会聚运动时左眼内收可，余各向眼动尚充分。右视时复视明显。左侧额纹、鼻唇沟浅，双眼闭目有力，伸舌中。双侧软腭运动好，咽反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅴ-，轻瘫试验（+），腱反射，右Pussep’s（+），Babinski’s（±）。右侧偏身针刺觉减退，左侧偏身音叉振动觉减退，关节位置觉可。共济可。病历（1）第三页，共38页。病历1核间性眼肌麻痹左侧周围性面瘫，右肢轻瘫——交叉性瘫痪分离性感觉障碍第四页，共38页。病历1核间性眼肌麻痹（InternuclearOphthalmoplegia）一侧内侧纵束的损害，病人不能支配同侧内直肌。例如左侧内侧纵束损害，病人左侧内直肌麻痹。这种肌肉瘫痪在既无神经核损害又无周围神经支损害的情况下发生，辐辏反射照样发生，检查时病人向右侧注视，左眼不能跟随，右眼在外展神经支配下发生单眼性眼震。，第五页，共38页。第六页，共38页。第七页，共38页。病历1

内侧纵束(mediallongitudinalfasciculus)此束在脑干一直占据中央灰质（或室周灰质）腹侧正中线两侧的位置，向下延伸至脊髓。内侧纵束起源于中脑的后连合核，Cajal中介核，脑桥的前庭核和展神经副核；纤维主要投射向脑干动眼神经核、滑车神经核，展神经核及脊髓颈段的前角。内侧纵束的功能包括：双眼之间协调即两眼的同向运动及幅凑（向中）运动；双眼与头颈的协调，当双眼注视物体而需转头时，双眼做与头部转动方向相反的动作；外界物体移动而头部不动时，双眼追踪物体的动作。其中第一种现象与展神经副核有关；第二种现象与大脑和前庭系有关；第三种现象与大脑及中脑上丘有关。通常内侧纵束的损害也可导致眼球震颤。

第八页，共38页。第九页，共38页。第十页，共38页。病历1核间性眼肌麻痹左侧周围性面瘫，右肢轻瘫——交叉性瘫痪分离性感觉障碍第十一页，共38页。第十二页，共38页。第十三页，共38页。第十四页，共38页。病历1核间性眼肌麻痹左侧周围性面瘫，右肢轻瘫——交叉性瘫痪分离性感觉障碍第十五页，共38页。第十六页，共38页。第十七页，共38页。病历1—综合定位核间性眼肌麻痹交叉性瘫痪分离性感觉障碍左内侧纵束左面神经核或其脑干内神经根丝，左皮质脊髓束左内侧丘系交叉以下，左脊髓丘脑束第十八页，共38页。第十九页，共38页。第二十页，共38页。病历2女性患者，51岁主因“头晕，行走不稳1天”入院。第二十一页，共38页。现病史患者1天前（2007.12.10）无明显诱因突起头晕，视物旋转，并跌倒在地，由家人搀扶行走时向右侧倾斜；随即送入263医院，当时测血压150/80mmHg，心电图示房颤心律，CT检查未见明显异常，考虑脑梗塞，并给予醒脑静等相关治疗；期间家人发现其反应慢，思维迟缓，答非所问，声音低沉，睡眠时口角左偏，右侧口角流涎，遂来我院进一步诊治。第二十二页，共38页。既往史、个人生活史及家族史风湿性心脏病20年，二尖瓣狭窄病史7年，房颤病史3年。高血压病史7年，最高达190/100mmHg，不规律服药，平时血压控制不详。类风湿关节炎病史20年。个人生活史及家族史无特殊。第二十三页，共38页。查体血压：150/90mmHg神清，淡漠，反应慢，自发性语言少，语速慢，语调低；失读失写瞳孔左侧2.5mm，右侧3mm，对光反射存在，左侧眼裂小，左侧面部出汗少。眼球活动自如，额纹对称，伸舌居中。示齿口角对称，睡眠时可见自发性口角左偏，右侧口角流涎右侧肢体肌力Ⅴ-，右侧Babinski（+）。双侧深浅感觉正常。右侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。夜间有精神症状，不认识家人第二十四页，共38页。病历2第二十五页，共38页。病例分析-定位诊断淡漠，反应慢，思维迟钝自发性语言少，语速慢，语调低失读失写夜间有精神症状，不认识家人瞳孔左侧2.5mm，右侧3mm，对光反射存在，左侧眼裂小，左侧面部出汗少示齿口角对称，睡眠时可见自发性口角左偏眩晕，右侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体肌力Ⅴ-，右侧Babinski（+）丘脑性痴呆丘脑性失语优势半球顶叶角回Sundownsyndrome左侧Horner征，丘脑至脊髓的交感纤维右侧分离性面部运动障碍—左侧丘脑右侧前庭小脑系统及其联系纤维左侧锥体束第二十六页，共38页。病历2第二十七页，共38页。2007.12.13MRI第二十八页，共38页。2007.12.13MRI第二十九页，共38页。2007.12.13MRI第三十页，共38页。定位诊断—定血管颞叶内侧面胼胝体压部丘脑中脑大脑脚大脑后动脉颞支大脑后动脉顶枕支大脑后动脉丘脑支大脑后动脉中脑支第三十一页，共38页。大脑后动脉解剖皮层支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉脉络膜后