脑血管病血压管理策略

一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略

第一页，共55页。脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

第二页，共55页。我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海02040608010012014016005010015020076.11501351657751第三页，共55页。高血压是脑卒中最重要的危险因素不可纠治年龄>60岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟AmericanStrokeAssociation.Whataretheriskfactorsforstroke?Availableat:/presenter.jhtml?identifier=4716干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤饮酒*以每年发生700,000例卒中估算第四页，共55页。降压治疗对于卒中获益最大AdaptedfromPettigrew,LCPharmacotherapy21(4):452-63,2001.降低卒中复发危险百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n=4159双嘧达莫+ASA(ESPS-2)n=3299降压治疗(PROGRESS)n=6105第五页，共55页。35-45%卒中事件卒中死亡JNC7高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险6-10%AramV.Chobanian,etal.JAMA2003;289:2560-2572第六页，共55页。2009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月第七页，共55页。

伴糖尿病患者n＝577n＝537缺失n＝20例（3.5%）血压未控制88.90%血压控制SBP<140mmHgDBP<90mmHg血压未控制SBP140mmHgDBP90mmHgPRESS研究：高血压伴糖尿病IS/TIA患者血压达标率仅11％NeurologicalResearch,2008,Volume30,May1第八页，共55页。脑血管病急性期和恢复期血压

控制原则不同

急性期挽救缺血脑组织，改善预后

恢复期

减少复发、靶器官损害

科学管理血压第九页，共55页。卒中全程规范化管理一级预防急性期二级预防

急性期定义：一般指2周内（多数）轻者1周内；重者1月内。个体化掌握，适时启动二级预防！急诊溶栓抗血小板治疗抗凝神经保护预防并发症控制危险因素控制危险因素抗血小板治疗稳定斑块他汀治疗抗凝口服降纤干预颈动脉以卒中单元为载体第十页，共55页。一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略

第十一页，共55页。脑卒中的血压调控按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压<140/90mmHg（目标血压）是安全的。临床试验的证据较少第十二页，共55页。脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或TIA急性脑梗死溶栓不同年龄组急性期

第十三页，共55页。卒中血压管理的共识与争议共识急性期溶栓患者应严格控制血压，减少溶栓后出血风险≤185/110mmHg（溶栓后24h血压≤180/105mmHg）脑卒中患者二级预防血压目标值与内科一致（除非存在特殊禁忌）争议由于对脑灌注压的影响，卒中急性期降压备受争议老年人血压控制的靶目标特殊人群大血管狭窄高龄（≥80岁）Theneurologist,2007;13:171-181.第十四页，共55页。脑出血血压升高机制卒中的应急

膀胱充盈

疼痛既往高血压

低氧的生理反应

高颅压

血压升高机制第十五页，共55页。血肿占位效应出血灶周围水肿颅内压增高血压升高Cushing反应脑灌注压脑血流量第十六页，共55页。降压是双面刃降压减轻脑水肿；减少出血转换；预防进一步血管损害、卒中复发

减少脑缺血灌注，扩大梗死面积

研究动物模型的血压变化与脑出血的预后关系发现

血压下降5mmHg

脑出血结局显著盲目的“积极的”正常范围第十七页，共55页。血压降颅压高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰急性肺水肿、急性心肌梗死下降不处理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg缓慢降压积极降压不低于原血压80%降压治疗要寻求平衡点第十八页，共55页。多数学者一致认为急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平；保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。急性缺血性脑卒中的血压管理第十九页，共55页。血压和脑血流调节

（Bayliss效应）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg

）第二十页，共55页。AHA的血压管理共识收缩压>185mmHg

或舒张压>110mmHg是静脉rt-PA溶栓治疗的禁忌证；专门小组的共识是，除非舒张压>120mmHg

或收缩压>220mmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药；目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。

Stroke，2007：38：1655-1711.第二十一页，共55页。AHA的推荐血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的；在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压（Ⅰ级推荐，C级证据）；存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。Stroke，2007：38：1655-1711.第二十二页，共55页。AHA的推荐对于血压高但其他方面适合接受rtPA治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至SBP≤185mmHg、DBP≤110mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）；患者接受静脉rtPA治疗后至少最初24h内维持在180/105mmHg以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（Ⅰ级推荐，C

级证据）Stroke，2007：38：1655-1711.第二十三页，共55页。ESO缺血性卒中和TIA治疗指南（2008）不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗反复测量提示极端高压情况（>220/120mmHg）严重心衰主动脉夹层高血压脑病第二十四页，共55页。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第二十五页，共55页。有高血压病而无脑血管病

急性脑血管病

主要矛盾高血压脑血液灌注

<140/90mmH缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外第二十六页，共55页。不同年龄组血压管理＜55岁卒中发病时血压容易升高，若＞180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。第二十七页，共55页。卒中患者血压控制有卒中／TIA病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于130／80mmHg。试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管ACEI和ARB（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。第二十八页，共55页。缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。如何进行降压治疗?第二十九页，共55页。血压调控的方法短暂的对症处理Bp<180/95mmHg不干预血压持续的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病抗高血压药

严密监测血压第三十页，共55页。脑出血or脑缺血脑出血脑缺血24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP<120mmHg有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗

也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间第三十一页，共55页。降压降压开始时间缓慢进行个体化维持平稳靶器官保护

由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1

周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。

急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果

每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,

加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。

使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义

治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面第三十二页，共55页。头颅MRI：典型分水岭梗死影像表现女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院。高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg第三十三页，共55页。DSA结果右颈内动脉C2段次全闭塞第三十四页，共55页。Howtomanageherbloodpressureduringthenext7-10days？Nottotreat？Treat？Howtomanageherbloodpressureduringpost-stroke？Treat？Target？Question?第三十五页，共55页。善于识别特殊类型的脑梗死

分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞慎重降压过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要！第三十六页，共55页。一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略

第三十七页，共55页。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第三十八页，共55页。降压作用：降压达标，平稳，持久降压达标（<130/80mmHg）单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好,

经济承受能力。卒中二级预防的降压药物选择原则Circulation2006;113;e873-e923.第三十九页，共55页。降低事件风险对脑血流影响安全性药物选择应关注卒中患者降压药物选择？第四十页，共55页。脑血流量影响因素与动脉灌注压成正相关与脑血管阻力呈负相关Bayliss效应：平均动脉压在60-160mmHg时脑血管存在自动调节功能，以保持相对稳定的脑血流量。血压的调控第四十一页，共55页。降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）脑灌注压↑高血压患者脑动脉阻力↑外周动脉压↓降压治疗脑灌注↓脑动脉阻力↓降压达标是否会影响脑血流ZhangRetal.CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension.Hypertension.2007Mar12第四十二页，共55页。降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）脑灌注压↑高血压患者脑动脉阻力↑外周动脉压↓降压治疗脑灌注↓脑动脉阻力↓降压达标是否会影响脑血流LipsitzLA,GagnonMAntihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.Hypertension.2005Feb;45(2):216-21﹥第四十三页，共55页。降压治疗需要平稳平稳降压的衡量指标平滑指数谷峰比值晨峰血压控制血压变异性

第四十四页，共55页。CCBs在卒中二级预防

中占有重要地位JournalofHypertension2007,25:1105–1187第四十五页，共55页。

28个研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿剂或安慰剂预防卒中：CCB优于其他治疗，但ACEI无差异与SBP下降有关提示预防卒中：CCBbetterthanACEI第四十六页，共55页。收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs其他药物-1.40.2152255-阻滞剂vs其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981脑卒中事件血压下降(mmHg)支持特定药物相对危险度(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他药物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Lawetal.BMJ2009；338：b16652009年最新荟萃分析CCB减少卒中优于其他类别第四十七页，共55页。与基线相比，CCBs显著降低血压变异性WebbAJ,etal.Lancet.2010;375(9718):906-915.第四十八页，共55页。荟萃分析：CCB血压变异性优于其他药物及安慰剂Lancet2010;375:906-915第四十九页，共55页。关注：对脑血流影响HypertensionReaVol.29,suppl(2006)只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响↓→↑ARB↓利尿剂↓→↑↓-阻滞剂→↓→↑ACEI→↓↑CCB脑代谢脑循环自动调控下限脑血流量降压药上升；↑

下降；↓

无变化:→第五十页，共55页。关注：不良反应小妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄ARB妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ACEI肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂A-V阻滞(2或3度)心力衰竭非二氢吡啶类CCB快速性心律失常、心力衰竭——二氢吡啶类CCB外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺