脑出血护理查房2018年修改版

疾病概述知识回顾脑出血（cerebrlhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，在脑出血中大脑半球出血占80%。第一页，共31页。糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素病因第二页，共31页。临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。第三页，共31页。基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位（70%）大部分由豆纹动脉的破裂导致脑出血。脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%-10%。小脑出血脑室出血

临床分类根据出血部位进行以下分类：第四页，共31页。治疗原则控制血压，防止再出血

积极防治脑水肿，降低颅内压防治并发症脑保护治疗，促进神经功能恢复第五页，共31页。控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重治疗要点第六页，共31页。控制脑血肿20％甘露醇、速尿、甘油果糖、10％白蛋白、地塞米松。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。治疗要点第七页，共31页。对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6－氨基己酸、安络血等。应用止血和凝血药物治疗要点第八页，共31页。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。

治疗要点第九页，共31页。病例资料:姓名：刘远建性别：男年龄：55岁文化程度：高中住院号：0645574入院方式：平车推入入院诊断：1.脑出血2.高血压病

3.2型糖尿病

4.骨关节病第十页，共31页。主诉右侧肢体无力伴言语不清2天现病史患者2天前（2018-08-03）晨突发右侧肢体无力，行走不能，伴有言语不清，反应迟钝，当即就诊于我院急诊，查头颅CT示：左侧基底节区、双侧侧脑室及第四脑室脑出血，予降血压、脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，今转入我科进一步治疗。病例资料:第十一页，共31页。1.高血压病史10余年，平素口服“络活喜、科素亚”，血压控制在150/90mmHg2.糖尿病病史6年，平素口服“二甲双胍”联合“诺和灵早14U晚9U”，空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于9mmol/L3.

骨关节炎病史,2011年行右眼白内障手术

既往史父母有高血压病史过敏史家族史不能自理，饮食、睡眠、大便正常，留置尿管一根，尿液澄清色黄日常生活有医保，社会支持系统良好健康观念及社会支持系统病例资料:第十二页，共31页。护理评估:第十三页，共31页。实验室检查：第十四页，共31页。器械检查:

心电图（08-03）：窦性心律头颅CT（08-10）：左侧基底节区出血，两侧脑室后角少量积血，较08-03有吸收（08-20）：左侧基底节区出血，较前08-10吸收变淡胸部X线（08-07）:两肺纹理增粗（08-10）:左肺上叶及两肺下叶少许斑片影，考虑炎症可能

第十五页，共31页。

治疗措施：药物

第十六页，共31页。治疗措施：其他第十七页，共31页。

病情经过：体温予冰贴物理降温予消炎痛栓0,05g纳肛第十八页，共31页。

病情经过：血压血压医疗目标范围：100-130/60-90mmhg08-17至出院血压波动在124-150/60-82mmhg第十九页，共31页。

病情经过：血糖请内分泌科会诊，予诺和锐皮下胰岛素泵再次请内分泌科会诊，改鼻饲方案为瑞代500ml*2次注：血糖控制在第二十页，共31页。08-0613:00患者饮水呛咳，遵医嘱予留置胃管一根，置入55cm，暂禁食并负压引流，08-0707:00引流出20ml液体，08-0808:30遵医嘱停禁食，予匀浆鼻饲，饮水试验IV级；08-11

患者神志由嗜睡转清楚；08-21遵医嘱停病危改病重，停记24小时出入量；08-22

患者出院；

病情经过：其他第二十一页，共31页。护理问题：体温过高与感染有关

潜在并发症：再出血、脑疝有误吸的危险：与吞咽功能差1234生活自理能力丧失：与肢体偏瘫有关第二十二页，共31页。护理问题：

有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关。56有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关第二十三页，共31页。一、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关

（08-04）护理目标：避免脑疝的发生护理措施：1.每30分钟监测生命体征、瞳孔和意识状态的变化，并及时记录；2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等，发现异常及时通知医生处理；3.急性期嘱病人绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻脑肿；4.发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂；5.使用脱水剂时保证快速输入，250mL甘露醇在25-30min内输入；6.备好抢救设备，在抢救过程中保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸或窒息。评价：患者未出现脑疝（08-22）第二十四页，共31页。二、潜在并发症：再出血与血压

高有关（08-04）护理目标：患者血压控制在正常范围内，无再出血护理措施：1.急性期嘱病人绝对卧床休息2-4周，保持情绪稳定；2.每30分钟监测生命体征、瞳孔、神志、肌力、语言的变化，尤其是血压的变化，并及时记录；3.遵医嘱使用尼立苏，减轻血管痉挛；4.遵医嘱按时使用脱水剂、利尿剂、口服降压药，观察药物的疗效及不良反应；5.减少探视，保持病室安静；6.保持大便通畅，勿用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露灌肠；7.定期复查头颅CT；评价：08-10头颅CT示未见出血第二十五页，共31页。护理目标：患者住院期间不发生误吸现象护理措施：1.饮水试验Ⅱ级时，指导患者进食糊状粘稠食物，避免使用吸水管；2.进食时抬高床头30°，减少分散注意力的干扰因素，进餐后保持体位30-60分钟；3.饮水试验Ⅳ级时，遵医嘱予留置胃管，做好管道的护理；4.床边备有吸引装置，一旦发生误吸，立即取头侧位，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；评价：患者未发生误吸（08-22）三、有误吸的危险与吞咽功能差

（08-04）第二十六页，共31页。

四、体温过高与感染有关

（08-04）

护理目标：患者体温降至正常护理措施：1.每天定时监测患者体温的变化；2.及时给予冰贴、冰袋物理降温，必要时遵医嘱使用消炎痛栓纳肛治疗；3.患者发热的时候增加鼻饲温开水的量，补充足够水分，并做好每日口腔护理；4.及时更换潮湿的衣裤及床单元；5.严格无菌操作，做好手卫生；评价：患者耳温低于37.5℃（08-14）第二十七页，共31页。五、生活自理能力丧失肢体偏瘫

有关（08-04）护理目标：患者生活所需能得到满足护理措施：1.急性期专人陪护，每日口护2次，指导护理员为患者洗脸、洗脚、擦浴，预防烫伤；2.床边予以床栏保护，防止坠床，定时翻身拍背，保持床单元清洁干燥；3.给予低盐低脂糖尿病鼻饲饮食，留置尿管，做好会阴护理；4.注意肢体功能位，肢体被动运动一天两次，神志清楚后鼓励患者主动肢体功能锻炼的方法；评价：患者住院期间生活所需得到满足（08-22）第二十八页，共31页。六、皮肤完整性受损的危险与长

期卧床有关（08-06）护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生护理措施：1.使用气垫床，保持床单元清洁、平整、干燥，对于易出汗部位，及时擦干汗液，大小便污染后及时更换；2.避免局部长期受压，每2小时翻身一次，翻身时避免有拖、拉、拽动作，翻身前后注意整理胃管、尿管，防止折叠、受压；3.重视患者营养程度，监测生化指标；4.观察皮肤受压情况，有异常及时处理；评价：患者住院期间皮肤完整，无压红（08-22）第二十九页，共31页。七、有下肢深静脉血栓的危险