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文档简介
《药品经营许可证》补发申请表(连锁门店)申请单位:(公章)申请人:填报日期:年 月 日贵阳市市场监督管理局制填表说明1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、申请材料应完整、清晰并加盖企业公章。4(委托代理人签字(盖章。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸,所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。6、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔或打印,字迹清晰,涂改无效。7、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。8、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。9、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。企业基本情况企业名称注册地址统一社会信用代码经营方式邮政编码经营范围法定代表人毕业院校学历/专业职称企业负责人毕业院校学历/专业职称质量负责人毕业院校学历/专业职称药品经营许可证证号有效期起止日期人员情况职工总数从事质量管理\验收\养护人员总数药学技术人员数执业药师驻店药师营业场所及辅助办()营业场所总面积(使用面积)药 品 区()()辅助办公用房(使用面积)备注从事质量管理、验收、养护人员
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