呼吸内科业务查房-呼吸衰竭慢阻肺肺心病胸腔积液

主要内容

1.查房目的

2.病史汇报

3.疾病知识回顾

4.护理问题与措施

5.讨论第1页，共24页。查房目的鉴别渗出液漏出液的区别掌握心功能的分级如何指导病人做康复锻炼如何做好胸腔闭式引流术病人的护理第2页，共24页。病史汇报

患者：李国富男性64岁

患者于7年前着凉后出现胸闷、气短，并下肢轻度浮肿，2月前上述症状再次加重，就诊于当地医院，胸部CT检查提示间质性肺炎，并双侧胸腔积液，心包积液，先后2次行胸腔引流术，胸水性质不明，为求进一步诊治于13/8入住我科。一般情况：评估：

胸闷，气短，咳嗽，咳痰，白色黏痰，双下肢轻度浮肿。第3页，共24页。病史汇报入院诊断：1.呼衰1型2.

慢阻肺加重期3.肺心病4.心功能四级5.疝气术后既往史：

1.慢性阻塞性肺疾病2.肺心病3.疝气术后右

第4页，共24页。

辅助检查：

CT检查示：间质性肺炎，并双侧胸腔积液，心包积液心电图检查：心电轴右偏；T波改变，右心室负荷过重？不完全性右束支传导阻滞

病史汇报第5页，共24页。病史汇报时间项目8月13日8月14日8月21IL-6白介素-6（0-7）12.1D-2聚体（0-0.55）1.822.29相关监测检查第6页，共24页。病史汇报时间项目8月13日PH7.46PaO243PaCO241.5血气分析第7页，共24页。病史汇报时间项目8月15日8月21日总蛋白（68-82g/L)15.619.2腺苷脱氨酶（15-20U/L）57乳酸脱氢酶(100-300U/L)8674癌胚抗原（0-5ug/L)1.76符合漏出性改变胸水化验结果第8页，共24页。

解痉平喘药物：多索茶碱400mg1/日VD,布地奈德2mg，特布他林5mg雾化吸入改善和预防脑缺血药物：盐酸法舒地尔60mgVD益气扶正药物：参芪扶正250mlVD治疗前列腺药物：爱普列特5mg2/日，坦索罗辛cop0.2g1/日利尿保钾：速尿片20mg，螺内酯40mg1/日，可维加2g3/日心功能不全：单硝酸异山梨酯20mg1/日，冠丹400mgPO3/日限制饮水及液体量：记输入排出量双侧行胸腔闭式引流术病史汇报治疗经过第9页，共24页。肺心病疾病相关知识

肺心病概念：主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。第10页，共24页。

慢性阻塞性肺疾病相关知识慢性阻塞性肺疾病概念：是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。第11页，共24页。胸腔积液概念：任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。胸腔积液相关知识第12页，共24页。漏出液和渗出液鉴别表

类别 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤或物理、化学刺激 外观 淡黄，透明或微浊、浆液性 黄色、血色、脓性或乳糜性 比密 <1.018

>1.018

凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 <25g/L

>30g/L

糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 李凡它试验（粘蛋白定性） 阴性 阳性 蛋白电泳 以白蛋白为主，

球蛋白比例低于血浆 电泳图谱近似血浆 细胞总数 小于100×106/L 大于500×106/L

细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 急性感染以中性粒细胞为主；慢性以 淋巴细胞为主渗出液、漏出液区别第13页，共24页。胸腔积液主要病因和积液性质

漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（结核病、各类肺感染）肺结核膈下炎症各类肺感染肺结核肿瘤循环系统疾患上腔静脉受阻癌肿胸膜间皮细胞瘤肺梗塞癌肿血管瘤胸导管受阻充血性心力衰竭破裂肺梗塞缩窄性心包炎低蛋白血症肾病综合症、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水肿风湿热、系统性红斑狼疮外伤、食管瘘外伤外伤致胸导管破裂药物过敏、放射反应胸部手术后、气胸气胸胸腔穿刺术后丝虫病继发化脓性感染气胸（伴胸膜粘连带撕裂）

第14页，共24页。I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。心功能的分级第15页，共24页。1.缩唇呼吸是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。腹式缩唇呼吸、呼吸操等有利于加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，从而改善呼吸功能，促进病人康复

（1）缩唇呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后半闭口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到7后做一个“扑”声，尽量将气呼出，吸气与呼气时间比之为1：2或1：3，每分钟7～8次。呼气量以能使距口唇15～20cm与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜，有条件也可做吹水训练，以吸管对着水杯内的水（约l/3杯）吹气，每次3min，可改善通气呼吸内科病人的康复锻炼第16页，共24页。（2）膈式或腹式呼吸：病人取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于胸前或上腹部，用鼻吸气做缓慢而深的吸气，吸气动作尽量慢，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，最好能持续3～5s以上，至无法再吸气后再缓慢地用口呼气，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，手感到腹部下降，，每天训练3-4次，每次重复8-10次3）缩唇腹式呼吸：缩唇腹式呼吸是将缩唇呼吸与腹式呼吸结合进行，是肺气肿缓解期改善肺功能的最佳方法。病人取站立位、平卧位或半卧位，用鼻缓慢深吸气，膈肌最大程度下降，腹部凸出。呼气时用缩唇呼吸方式，同时腹肌收缩，膈肌上抬，胸腔压力增加，便于气体呼出。习惯于缩唇腹式呼吸方式后，不论走、坐、卧均可随时采用。

康复锻炼第17页，共24页。1.每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。

2.每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。

3.经常巡视病房，观察引流情况注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录4.当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。

胸腔闭式引流的护理第18页，共24页。

5.搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。6.操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。7.加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。8.如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管

第19页，共24页。

一.对卧床病人预防并发症的措施有哪些？