糖尿病课件资料

糖尿病一.糖尿病的概念糖尿病(diabetesmellitus)是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱的临床综合征。二.糖尿病分类分为4个类型：（一）1型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。（二）2型糖尿病此类患者病情较轻，起病缓慢肥胖者较多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒.对磺脲类口服降糖药有效。有较强的遗传易感性。以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，——为主要致病机制（三）其他特殊类型糖尿病1.B细胞功能遗传性缺陷:B细胞功能中的单基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。（四）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为GDM。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。糖尿病空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（IGT）正常血糖三.病因和发病机制A：糖尿病的病因尚未完全阐明。Ｂ：目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。C：大部分病例为多基因遗传病。（一）、1型糖尿病由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（2）环境因素（二）、2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍.其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗倾向。2型糖尿病具有更强的遗传倾向。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性。2、环境因素（1）肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态，肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；（2）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。3.体力活动减少西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗：指机体对一定量胰岛素的生物反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。（引发低血糖）四.病理生理1.肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少高血糖肝糖原合成↓分解↑糖异生↑2.脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多3.胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障碍→酮症酸中毒(DKA)4.蛋白质合成↓分解代谢↑→负氮平衡五.临床表现（一）、三多一少——代谢紊乱综合症许多无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、消瘦血糖增高(>160mg/dl)→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。（二）、反应性低血糖六.糖尿病并发症（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、高渗性非酮症糖尿病昏迷3、乳酸性酸中毒（二）、慢性并发症：1.大血管病变:主要是大中动脉粥样硬化（主A，冠状A，脑A，肾A），引起冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。冠心病和脑血管病造成较高的死亡率。2.微血管病变：（1）、糖尿病肾病：常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。(2)、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。(3)、糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。3.神经病变周围神经病变最常见.常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。（三）感染——免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤；肺结核；真菌感染七.糖尿病诊断正常人:FBG<6.0mmol/L;餐后2h血糖<7.8mmol/L糖尿病的诊断标准：1.症状+随机血糖≥11.1mmol/L2.或空腹血糖≥7.0mmol/L3.或OGTT中2小时PG≥11.1mmol/L；症状不明显时，需另一天再作证实（2次或2项）。八.糖尿病的治疗（一）、一般治疗1、糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：A:消除糖尿病症状B:纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂C:防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症D:能有正常的生活质量、工作能力和寿命2、血糖检测（每周至少一次）Ⅱ糖尿病控制目标：指标 良好 一般不良空腹血糖(mmol/L) 4.4～6.1 ≤7.0>7.0血压(mmHg)<130/80 ≥130/80 ≥140/90（二）、饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。糖尿病饮食治疗的原则：1：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜2:平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物A:放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物B:限制脂肪摄入量C:适量选择优质蛋白质D:增加膳食纤维摄入E:增加维生素、矿物质摄入3：提倡少食多餐，定时定量进餐平衡膳食：每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类。A:谷薯类：主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维素；B:菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维；C:肉蛋类：主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素；D:油脂类：能够为机体提供热能。1.主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物： 糖：分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。——主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%2.限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。过多摄入脂肪：与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高3.多饮水，限制饮酒不要限制饮水：适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒：（三）、糖尿病运动疗法目的：1.对于心血管的作用： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢2.减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者）；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善脂代谢。3.改善患者健康状况,提高生活质量；维持正常成人的体力和工作能力。适应人群：轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者——最为适合稳定的1型糖尿病患者运动类型：1.有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等运动疗法的方法和组成：3个步骤准备活动：5－10分钟，为轻微运动。如步行。运动进行：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等。运动后的放松活动：5－10分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常（四）、口服降糖药治疗口服降糖药分类：1：促胰岛素分泌剂：磺脲类药物:格列吡嗪等非磺脲类药物:瑞格列奈；那格列奈2：双胍类药物: 二甲双呱；苯乙双胍3：胰岛素增敏剂（格列酮类）：罗格列酮；吡格列酮4：葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等磺脲类药物：磺脲类药物种类及特点名称片剂量（mg）剂量范围（mg/d）服药次数（每天）肾脏排泄甲苯磺丁脲500500---30002---3氯磺丙脲250100---5001格列本脲2.51.25---201---250%格列吡嗪52.5---301---289%格列齐特8040----2401---280%格列喹酮3030---1801---25%格列美脲11-----8160%作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外用组织对胰岛素的敏感性适应症：轻中度非肥胖的2型糖尿病，单经控制饮食及体育活动不能达标者。不良反应：1：低血糖反应2：消化道反应3：过敏反应4：肝肾损害5：加速胰岛细胞功能衰竭禁忌：1：1型糖尿病2：2型糖尿病有急性并发症者3：严重感染，手术4：已出现明显心.脑.肾并发症者5：过敏反应者非磺脲类药物:（格列奈类）瑞格列奈（诺和龙）:优点：1：92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用，在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物2：瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小3：有效模拟生理性胰岛素分泌4：快进快出，口服后15分钟起效，1h达最大血药浓度5：仅在进餐时刺激胰岛素分泌，避免了空腹期间对B细胞的不必要刺激，保护胰岛B细胞。6：进餐时服用，不进餐时不服用适应症：1.2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控者；2.如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20~30u以下；3.对胰岛素有抗药性或不敏感，其每日用量虽大于30u，也可试加用。双胍类药物：苯乙双胍；二甲双胍作用机理：1.减少肝脏葡萄糖的输出对血糖在正常2.促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉范围内无降糖作用3.延迟葡萄糖在胃肠道吸收适应症：1.肥胖的2型糖尿病2.磺脲类失败者3.联合非磺脲类促胰岛素分泌药或胰岛素治疗双胍类药物（二甲双胍）优点：1.降糖作用明显，存在剂量—效应关系：最小有效剂量0.5g---1.5g/天，分2---3次服用最大剂量不超过2.0g。2.治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。3.应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。4.不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护b细胞。双胍类药物不良反应：1.消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。---餐中或饭后服用可减轻2.乳酸性酸中毒：——多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。——服用苯乙双胍的患者相对多见。α-葡萄糖苷酶抑制剂：适应症：2型糖尿病；对空腹血糖不太高而餐后血糖明显升高者尤为适宜1型糖尿病，联合胰岛素治疗。不良反应：消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。在进食第一口食物后服用胰岛素增敏药（格列酮类）主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。TZD的常用剂量：药物 常用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）特点:1.能改善B细胞功能2.显著改善胰岛素抵抗3.对细血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用适应症：2型糖尿病（单用或与其他降糖药合用），尤其是肥胖.胰岛素抵抗明显者口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）a-糖苷酶抑制剂格列酮类（五）.胰岛素治种类：1.根据来源不同动物胰岛素：普通胰岛素分为人体胰岛素：人常规胰岛素胰岛素类似物：门冬胰岛素，甘精胰岛素制剂类型：1.速效胰岛素类似物2.短效胰岛素3.中效胰岛素4.长效胰岛素5.长效胰岛素类似物短效：普通胰岛素(regularinsulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。1.诺和灵30R（70/30混合人胰岛---70%低精蛋白胰岛素+30%人常规胰岛素2.诺和灵50R（50/50混合人胰岛素）---50%低精蛋白胰岛素+50%人常规胰岛素胰岛素不能冰冻保存，最好保存在2~8C冰箱中。胰岛素不良反应：1)低血糖(用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应5）Somoggt现象睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)(晚上低血糖→肾上腺素、胰高糖素、皮质素↑)处理:减少胰岛素用量6）黎明现象:睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理:增加胰岛素用量或睡前加长效适应症：1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗。2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。3.出现急慢性并发症时。4.应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。5.2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。2型糖尿病的治疗流程中医对糖尿病的认识消渴一：定义以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病症“三多一少”消——指消耗津液而见消瘦渴——指口渴饮水二：病机病机：阴津亏损，燥热偏胜“阴虚为本，燥热为标”病变脏腑：肺、胃、肾，肾为关键现代认识：“瘀血为患”三：辨证论治治疗原则基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为治疗大法现在增加：瘀血为患证治分类上消肺热津伤证：主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数代表方药：消渴方（天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母）加减烦渴不止，小便频数，而脉数乏力，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸中消：胃热炽盛证：主症：多食善饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力代表方：白虎加人参汤合玉液汤气阴亏虚证：主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱参芪降糖胶囊下消：肾阴亏虚证：主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数代表方药：六味地黄丸阴阳两虚证：主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝