急性肾小球肾炎 (病例分析)

急性肾小球肾炎病例分析医院内一科【病例一】患儿，男孩，8岁，主诉：水肿4天，少尿2天，头痛半天现病史：患儿4天前出现眼睑水肿，以晨起明显，未予重视，昨日开始觉尿量减少，尿色为洗肉水样，无明显尿频尿急尿痛，水肿加重出现双下肢水肿。今晨起感头痛，伴头晕。起病前3周有皮肤疖肿病史，已经结痂痊愈。既往史、个人史、家族史：无异常查体：血压140/90mmHg神志清楚，痛苦面容，稍烦躁，无皮疹，颜面眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红无发绀，咽部无充血，扁桃体I度肿大，颈软，肺部未闻及明显啰音，心率90次/分，律齐，心音可，腹平软，无压痛，肝脾无肿大，双下肢非凹陷性水肿。22023/3/27问题病例特点是什么？考虑什么诊断？这种疾病的特点是什么？需要做哪些检查？如何治疗？32023/3/27病史特点8岁，男孩，急性起病，病程4天；主要症状为下行性水肿、少尿、肉眼血尿和头痛；起病前3周有皮肤疖肿史；起病以来无尿频、尿急、尿痛，无皮疹；既往无肝炎及肾脏病史；家族中无类似病史；查体发现血压增高，眼睑水肿，双下肢非凹陷性水肿，颈软，心肺无明显异常；42023/3/27临床诊断思路——水肿原因待查局部水肿→局部感染或过敏征象×心源性水肿→伴有心脏病史和体征×肝性水肿→伴有门脉高压征象×营养不良性水肿→伴血浆蛋白降低及明显贫血×肾性水肿→伴有尿常规异常可能52023/3/27需要先完善的检查尿常规：

尿红细胞++/HP，尿蛋白(+)，尿沉渣：红细胞150000/ml，变异型红细胞80%，均一型红细胞20%。血常规：

Hb110g/L，WBC6×109/L，N0.66L0.34PLT265×109/L实验室检查显示肾小球性血尿，无贫血。62023/3/27肾性水肿原因待查小儿肾小球疾病的临床分类(一)原发性肾小球疾病

1．肾小球肾炎①急性；②急进性；③迁延性；④慢性；

2．肾病综合征①单纯型；②肾炎型；

3．孤立性血尿或蛋白尿

(二)继发性肾小球疾病

继发于全身性疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、药物中毒等；(三)遗传性肾小球疾病如先天性肾病综合征、Alport综合征等72023/3/27考虑什么诊断？急性肾小球肾炎——急性链球菌感染后肾小球肾炎?82023/3/27什么是急性肾小球肾炎？急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广义是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）。92023/3/27急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2︰1。102023/3/27【病因及发病机制】尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例是由于A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。除了β溶血性链球菌外，其他病原体也可以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒、支原体等；112023/3/27链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫形成循环免疫复合物原位免疫复合物激活补体肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞肿胀，系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球率过滤↓球管失衡水钠潴留、血容量扩张少尿，无尿水肿、高血压血尿蛋白尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图氮质血症122023/3/27【病理类型】最常见的病理类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎132023/3/27【临床表现】142023/3/27（一）前驱感染90%病例起病前1～3周有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主；呼吸道感染者潜伏期约6～12天，平均10天；皮肤感染者约14～28天，平均20天。152023/3/27（二）典型表现1、水肿

（1）是最常见的症状，70％的病例有水肿。（2）一般水肿多不十分严重，初仅累及眼睑及颜面部，早晨明显；轻者仅体重增加，肢体胀满感；重者2～3天遍及全身。（3）水肿呈非凹陷性。（4）可伴有尿量减少，但发展至无尿者少见。（5）水肿多在1周后随尿量增多而消退。162023/3/272、血尿

（1）50％～70％病人有肉眼血尿，呈鲜红色、洗肉水样（碱性尿）或者浓茶样（酸性尿）；（2）肉眼血尿持续1～2周即转镜下血尿，镜下血尿一般持续1～3月，少数病人可迁延半年或更久。（3）血尿同时可伴有蛋白尿，一般为轻至中度，少数可达肾病水平；（4）肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。172023/3/273、高血压

（1）30％～80％病例有血压增高。（2）一般为轻至中度增高。（3）当血压＞160/110mmHg以上时需警惕高血压脑病。（4）大多于1～2周后随利尿消肿而降至正常。182023/3/27急性期患儿常有全身不适、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、头晕等非特异性全身症状。192023/3/27（三）严重表现1、严重循环充血

（1）常发生在起病一周内；（2）临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底部湿性啰音、咳粉红色泡沫痰、肝肿大、奔马律等左右心力衰竭症状；（3）系由于水、钠潴留，血浆容量增加所致，与真正心肌泵衰竭不同，洋地黄类强心剂疗效差，而利尿剂有效。202023/3/272、高血压脑病

（1）由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿；近年来也有人认为是脑血管扩张所致。（2）常发生在疾病早期，表现为剧烈头痛、频繁呕吐，继之视力障碍，并有嗜睡或烦躁，甚至出现惊厥、昏迷。（3）如果血压超过140/90mmHg，并伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。212023/3/27

3、急性肾功能不全

（1）常发生于疾病初期，表现为少尿或无尿、氮质血症、血肌酐增高、高钾血症、代谢性酸中毒。（2）一般持续3～5日，不超过10天。222023/3/27（四）非典型表现1、无症状性急性肾炎

（1）为亚临床病例，患儿有流行病学史及链球菌感染证据，仅有镜下血尿或仅有血C3呈典型的规律性降低而无其他临床表现。（2）治疗方面，避免疲劳，清除残留感染灶及其他对症处理，注意随诊。232023/3/27

2、肾外症状性急性肾炎

（1）有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病；（2）尿改变轻微或尿常规检查正常；（3）但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。242023/3/273、以肾病综合征表现的急性肾炎

（1）少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。（2）有链球菌感染证据，血C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎有助于急性肾炎诊断。252023/3/27【辅助检查】1、尿常规、尿沉渣（1）典型所见为血尿；（2）尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行；（3）尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型；（4）疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。262023/3/272、抗O（1）上呼吸道感染者（60%～80%）ASO往往增加，10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。（2）皮肤感染者ASO升高者不多。272023/3/273、补体C380％～90％的病人血清C3下降，94％的病例6～8周恢复正常。282023/3/274、外周血白细胞一般轻度升高或正常，5、血沉血沉加快，2～3个月恢复正常。6、肾功能血尿素氮和肌酐可升高；少数损害严重表现为急性肾衰竭。292023/3/27【诊断要点】急性起病；有前期链球菌感染史，急性期血清ASO滴度升高；典型表现为水肿、血尿和高血压；尿检有红细胞、蛋白和管型；C3浓度降低；302023/3/27【鉴别诊断】1、病毒性肾炎（1）病毒感染早期（1～5天）起病；（2）症状轻，大多无水肿、少尿及高血压；（3）尿检以血尿为主；（4）血清补体正常。312023/3/272、慢性肾炎急性发作

（1）一般病程较长，感染后常1～2天发病；（2）常有贫血，肾功能异常，血压持续增高；（3）尿改变以蛋白增多为主，尿比重低且固定。322023/3/273、IgA肾病

（1）以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，（2）多无水肿、高血压；（3）大部分血清IgA水平增高，补体C3正常。（4）确诊靠肾穿刺病理检查。332023/3/274、急进性肾炎

病初临床表现和尿改变类似急性肾炎；但进展快、进行性加重的少尿甚至无尿，肾功能进行性恶化，病死率高；病理改变主要为新月体形成。342023/3/275、继发性肾炎

（1）紫癜性肾炎，常伴有双下肢对称性皮疹、腹痛、关节痛；（2）狼疮性肾炎，有多系统受累的表现，自身抗体常阳性；（3）乙肝病毒相关性肾炎，有乙肝病毒感染的血清学证据，确诊需要肾穿刺检查。352023/3/27为了证实诊断需要进一步做哪些检查？24小时尿蛋白定量

有无达到大量蛋白尿的标准；ASO

有无链球菌感染的证据；补体

有无补体C3早期下降肾功能

有无受损，是否为严重病例肝功能

有无低蛋白血症，进一步排除肝源性水肿电解质

有无电解质紊乱和酸中毒362023/3/27乙肝全套

有无乙型肝炎病毒感染的证据肾脏B超

肾脏的大小（慢性肾炎常有固缩肾），有无结石或先天性肾脏疾病；血沉、血脂、免疫球蛋白、X线胸片、心电图；定期复查尿常规、尿沉渣定期复查血常规

有无贫血、感染及高凝状态372023/3/27结果24小时尿蛋白定量350mg/24h；ASO420IU/ml↑；补体C30.45g/L↓肾功能正常肝功能正常电解质正常乙肝全套HBsAb(+)，余阴性382023/3/27肾脏B超正常；血沉30mm/h↑血脂、免疫球蛋白、X线胸片、心电图均未见异常；392023/3/27确定诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎402023/3/27如何治疗？412023/3/27【治疗】1、休息

（1）急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。（2）血沉正常可上学，但应避免重体力活动。（3）尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。422023/3/272、饮食

（1）对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg／(kg·d)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。（2）有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5g／(kg·d)。432023/3/27

3、抗感染

有感染灶时用青霉素10～14天。442023/3/274、利尿（1）经控制水盐入量仍水肿、少尿、血压高者应给予利尿剂。（2）氢氯噻嗪(双克)口服。（3）无效时需用呋噻米(速尿)注射。452023/3/275、降压（1）凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。（2）钙通道阻滞剂。（3）血管紧张素转换酶抑制剂。462023/3/276、严重循环充血的治疗（1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。（2）表现有肺水肿者可加用硝普钠；（3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。472023/3/277、高血压脑病的治疗

（1）首选硝普钠（2）有惊厥者应及时止痉，首选安定。8、急性肾衰竭的治疗（1）控