食管癌围手术期的护理个案查房

关于食管癌围手术期的护理个案查房第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四病史：桂××，男，67岁，因“进行性吞咽困难三月余”门诊“食管中上段癌”于2016-09-2009:35收住入院。入院时神志清，测T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg入院后完善相关检查，胃镜+病理：距门齿24-27cm食管鳞癌

CT：食管癌于2016年9月26日在全麻下行胸腹腔镜食管癌根治术、胃-食管颈吻合术”。患者术后恢复良好，于10月14日出院第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四入院护理评估(2016-09-27)

生命体征心理状态：睡眠状态各种评分：自理能力评分：100分Braden评分：23分预防坠床/跌倒评分：3分（扣分体质虚弱）第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理诊断焦虑：与健康状况改变、担心手术有关知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识睡眠形态的紊乱：与焦虑、改变环境有关第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理措施饮食护理鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质（比如蒸鸡蛋、鸡汤、鱼汤、新鲜的瓜果蔬菜等）。心理护理加强病房巡视，多与患者沟通，安慰鼓励患者战胜疾病的信心；介绍同种疾病愈后良好的患者认识；必要遵医嘱予以镇静催眠药物的使用。呼吸道护理保持口腔卫生；指导肺功能锻炼（如深呼吸、吹气球、平地快走等).第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理措施（呼吸道）教会缩唇呼吸、腹式呼吸有效咳嗽、叩背雾化吸入加强肺功能的锻炼第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术前1日（2016-09-25）

医嘱：患者定于明日上午在全麻下行“胸腹腔镜下食管癌根治术、胃-食管颈吻合术”。第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术前护理评估生命体征:测:T:36.2℃P:85次/分R:20次/分BP:130/80mmH呼吸道准备皮肤准备：心理状态：自理能力评分：100分Braden评分：23分预防坠床/跌倒评分：3分（体质虚弱）第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理诊断焦虑:与对手术的恐惧，与疾病的预后有关。知识缺乏:对手术知识的缺乏有关。第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术前准备（胃肠道）术前晚灌肠，禁食10小时，禁水6小时。术前1日晚22:00喝500ml全脂牛奶，以免术中损伤胸导管。术日晨常规留置胃管。第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理措施告知患者手术及麻醉的方式，此手术为我科常见手术，建立患者对手术的信心按手术部位备皮协助患者做好个人卫生晚间保证充足睡眠，必要时遵医嘱予以安神催眠药。第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理措施教会踝泵运动：20个/次，1次/2小时练习床上大小便指导并协助患者术晨取下假牙、项链、手链等饰品。第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四病房与手术室交接第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四手术当日（2016-09-26）患者今日上午在全麻下行“胸腹腔镜下食管癌根治术、胃-食管颈吻合术”。16：00术毕返房。第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术后当天护理评估生命体征T:36.2℃P:67次/分R:20次/分BP:130/80mmHgSPO2:92%局部伤口情况管道有效引流和标识其他管道情况疼痛评分:2分、自理能力评分：20分、Braden评分：18分防坠床/跌倒评分：3分

Autar:12分第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理诊断出血的危险低效性呼吸形态：与术后伤口疼痛、呼吸耐力下降有关引流无效的危险感染的危险意外拔管疼痛（评分2分）与术后伤口有关躯体移动障碍皮肤的完整性体液不足第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理措施禁食禁饮安置患者舒适体位（去枕平卧6小时后取半卧位）严密观察生命体征及病情变化并及时记录妥善固定各导管，予以标识。告知患者及家属各管道的名称、作用及注意事项第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四胃肠减压管护理妥善固定，记录胃管置入的深度；若胃管脱出应严密观察病情，不应盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘常规保持负压（-5～-7Kpa：启用时下压2/3即负压球1/3高度，为-7Kpa，随时调整至少压到1/2即-5Kpa，必要时遵从医嘱不加负压，1/2满时须倾倒），利于气体和液体的吸出第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期四胃肠减压管护理保持胃管引流通畅：定时挤压，2～3次/日严密观察引流液的量、颜色、性状并记录。术后一般6～12小时内胃液的颜色为血性液体，12小时转为咖啡色，术后72小时转为草绿色口腔护理每日2～3次负压球每日更换一次第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四胸腔闭式引流管护理保持管道的密闭，妥善固定严格无菌操作保持引流管通畅(三种方法)：半卧位；按需挤压；有效咳嗽、深呼吸、变换体位观察与记录：长管水柱波动；颜色、量、性状第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四单手挤压法双手挤压法胸管钳排液法第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四鼻肠管的护理妥善固定卧位：半卧位检验：确认鼻肠管外露长度、测PH值（肠液偏碱性）保持管道通畅并发症的发现与处理口腔护理

第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术后第一日评估（2016-09-27）生命体征出血量管道情况体液及引流液皮肤完整性心理状态对疾病护理的认知情况（包括家属）第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术后第1日评分生命体征：P:99次/分、R:20次/分、BP:121/81mmHg、spo2:98%疼痛评分：2分（轻微疼痛）自理能力评分：20分（生活完全依赖）Braden评分：13分（潮湿度2分、活动能力1分、移动能力2分、管饲饮食2分、摩擦力剪切力2分）防坠床/跌倒评分：7分（身体虚弱）Autar:12分第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四护理诊断出血的危险意外拔管引流无效的危险感染的危险疼痛（评分2分）与术后伤口有关躯体移动障碍低效性呼吸形态：与术后伤口疼痛、呼吸耐力下降有关皮肤的完整性体液不足第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四术后第一天的护理措施有效体位：安置患者半坐卧位呈60度，妥善固定各导管，保持各导管有效引流，保证皮肤的完整性。踝泵运动:20个/次，1次/2小时。有效咳嗽:指导患者有效咳嗽的方法。饮食:1禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应2.肠内营养的护理：术后第一天给生理盐水500ml从营养管内滴入，第二天上下午各给萝卜汤、米汤500ml，第三天开始每日给2000ml流质饮食。使用恒温加热器控制营养液的温度，根据病人的反应调节滴速，注意有无腹胀、腹泻等并发症。所有流质均要经双层纱布过滤。第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四并发症：乳糜胸、吻合口瘘病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑呼吸困难，发烧等全身中毒症状。大量胸腔积液，乳糜液性质与量同进食的量与性质有密切关系。第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四出院指导（饮食）☆注意饮食搭配，合理营养，进高蛋白、高维生素的易消化食物☆目前患者仍然进食刺半流质饮食，一个星期后进软食（如卷子、鸡蛋糕等），20天后进干性食物（如干米饭、饼干等）。避免进食过快、过硬食物，应细嚼慢咽；质硬的药片可碾碎后服。☆少量多餐每次进食不宜过饱，每天根据自己的情况安排进食次数。☆病人餐后避免平卧位，睡