2005国际心肺复苏

一、简述AHA－美国心脏学会ILCOR－国际复苏联合会国际复苏联合会(ILCOR)由美国心脏学会、欧洲复苏委员会、加拿大心脏与卒中基金会、澳大利亚与新西兰复苏委员会、美国心脏基金会及南非复苏委员会发起，于1992年11月22日在英国布来顿正式成立。第一页，共47页。简述国际心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南2000颁布并使用5年之后，又有新科学研究证据，以及专家们对其实施成果的学术评价。利用循证程序就CPR和心血管急救ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。在此基础上加以重新修订，使推荐方案更适于全世界范围。第二页，共47页。简述AHA和ICLOR于2005年1月22-29日组织来自世界各地从事CRP和ECC的专家在美国对该指南进行修改，期间又广泛征求了世界各地专家的意见。会议共就256个专题进行讨论。每个专题均按国际会议规定的标准程序进行讨论。⑴披露利益冲突⑵现有指南第三页，共47页。简述⑶提出假设⑷文献检索策略及关键词⑸查验剔除文章⑹证据的汇总包括支持证据表和中性/相反的证据表⑺总结的结论⑻科学表述的共识意见⑼提出治疗推荐意见⑽知识的缺憾第四页，共47页。简述2005年12月13日在《循环》杂志发表。指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。共分十四个部分。第一部分：概论第二部分：伦理问题第三部分：CPR概述第四部分：成人基本生命支持第五页，共47页。简述第五部分：电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗第六部分：CPR的技术与方法第七部分：1、辅助气道控制与通气2、心脏骤停的处理3、有症状的心动过缓和心动过速的处理4、监测和药物治疗5、复苏后支持治疗第六页，共47页。简述第八部分：急性冠脉综合症第九部分：成人卒中第十部分：1、威胁生命的电解质异常2、急诊心脏监护中的毒理学3、淹溺4、低体温5、濒死性哮喘第七页，共47页。简述6、过敏反应7、创伤相关的心脏骤停8、电休克和电击9、妊娠相关的心脏骤停

第十一部分：儿童基本生命支持第十二部分：儿童高级生命支持第十三部分新生儿复苏指南第十四部分急救措施第八页，共47页。二、主要修订内容第九页，共47页。1.判定删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估。对于非专业急救者，如果意识丧失的患者没有呼吸，就可假定为心脏停搏。对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。第十页，共47页。判定除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外，新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。专业急救者检查脉搏时间不超过10秒。如果在10秒内不能确定脉搏，就开始胸外按压。第十一页，共47页。2.气道开放无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道。不推荐双手托颌法，因为非专业急救者学习和掌握这种方法很困难，同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而且还会引起脊髓移动。当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。第十二页，共47页。气道开放但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的。要通过观察，听和感觉等方式来维持气道开放。初级救助者如果不愿意或不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压。在意识消失的患者气道中发现固体异物，应用手指进行清除。未见关于没发现气道异物即常规用手指进行气道清扫的评估的研究，有四例病例报道证明这样做对患者和救助者都是有害的。第十三页，共47页。2.人工通气进行两次人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏，按压/通气时方法相同。如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为10~12次/分，或者每5~6秒吹气1次。在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒。

第十四页，共47页。人工通气在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。第十五页，共47页。人工通气指南2000建议复苏中改变潮气量，呼吸频率和呼吸间隔，但这是不切实际的，本指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：1.每次人工呼吸时间超过1秒2.每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。3.避免迅速而强力的人工呼吸4.如果已经有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。第十六页，共47页。3.胸外按压胸外按压是在胸骨下二分之一实施连续规则的按压，简便的确定方法为两乳头间。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。在室颤(VF)、心脏骤停(SCA)的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60~80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。第十七页，共47页。胸外按压研究人员在2005共识会议上就胸外按压达成几项结论：1、CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的。2、为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。3、对成人的复苏按压频率为100次/分钟，确保按压幅度为4至5厘米。4、每次压下后胸廓完全弹回，松开的时间与压下的时间基本相等。5、按压中尽量减少中断。6、按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。第十八页，共47页。胸外按压无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏。推荐所有的急救措施，包括高级气道开放、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。第十九页，共47页。4.按压-通气比值胸部按压中断可影响复苏效果，因此，胸部不间断地按压被认为可增加生存率，这在动物实验和临床CPR回顾性研究中均得到证实。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气(吹气)有关。研究证实，目前15∶2即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。第二十页，共47页。按压-通气比值

国际会议上提出，用于人工通气时间太长，实际操作中很难达到按压频率达100次/min的规定。为减少过度通气，也不致于中断胸外按压，会议通过讨论一致同意，在CPR时，将胸外按压与通气比由过去15∶2改为15∶1或者30∶2，而对婴幼儿则可为15∶2。30:2比值的确定来自专家共识，并非确切的证据。其本意是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸的按压中断。第二十一页，共47页。按压-通气比值新建议将按压/通气比例定为30:2，并认为其优于通气/按压比例2:30的顺序。按压/通气方式或通气/按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其看作连续的过程，差别意义不大。从研究的角度来看，每次通气占去4s时间，按压频率为100次/min，不同按压/通气顺序分析情况见表。第二十二页，共47页。按压-通气比值2005国际共识会议1min内不同顺序CPR比较通气/按压=2:30按压/通气=30:22B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s13cc8s注:B为呼吸，cc为连续按压第二十三页，共47页。5.除颤

新指南推荐CPR和体外自动除颤仪(AED)联合。任何施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED。救护人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPR。指南支持早期CPR和早期除颤，特别是心脏骤停发生时AED就已经准备好，则更要立即使用。对于院内心脏骤停者除颤前是否进行CPR，目前仍没有足够的依据。第二十四页，共47页。除颤急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组(或者约2分钟)心肺复苏后进行。当电击后心律存在时，胸部按压一般也不会诱发VF。推荐一开始即应高能量除颤。使用单向AED除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可；如果第一次电击后VF仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。第二十五页，共47页。除颤心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行CPR。这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功。而且除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。第二十六页，共47页。6.不同CPR与标准CPR的比较开胸CPR与闭式CPR比较：1995年以后没有新的文献报告。在比较机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照试验中，前者未显示出较后者在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压(ETCO2)上更多的益处。间隙性腹部按压心肺复苏与标准CPR比较，高频率胸外按压CPR与标准CPR比较，复苏背心与标准CPR比较和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较，均未显示能提高心肺复苏成功率。第二十七页，共47页。不同CPR与标准CPR的比较主动加压-减压(ACD)CPR与标准CPR相比：对10项试验总计4164例心脏停搏病人的荟萃分析表明，ACD-CPR未能提高院内生存率和出院后生存率。在ACD+吸气阻力阀-CPR与标准CPR对照试验中，前者可显著改善自主循环以及24小时生存率，并能改善血流动力学。第二十八页，共47页。7.起搏

体表起搏：此法被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常，直至安装了经皮或静脉的起搏器。有持续房性心律的缓慢心律失常导致低心排血量或无脉性电活动时，应用体表起搏有助于心脏按压产生适当的血循环。被视为高级生命支持(ACLS)的手段之一。对无收缩状态的心脏无效，因此，在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。第二十九页，共47页。8.心肺复苏时的药物应用肾上腺素：1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。纳洛酮：目前尚未证实能改善心搏骤停患者的预后，但无害，在标准CPR或ACLS时可考虑使用。第三十页，共47页。心肺复苏时的药物应用碱性药物：在CPR时，没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时，使用碳酸氢钠或tribonate是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)，使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。第三十一页，共47页。心肺复苏时的药物应用去甲肾上腺素：SBP<70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。多巴胺：在复苏过程中，由于心动过缓和自发循环恢复(ROSC)后的低血压状态，通常选用多巴胺来治疗。曾以2~4µg·kg-1·min-1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶尔可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。第三十二页，共47页。心肺复苏时的药物应用阿托品：心搏骤停患者使用阿托品可使ROSC和存活率增加。心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射，若持续性心搏骤停，在3~5min内重复给药，仍为缓慢心律失常，可每间隔3~5min静注1次0.5~1mg，至总量0.04mgkg。总剂量3mg(约0.04mgkg)可完全阻滞人的迷走神经，完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。氨茶碱：使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效，也未被证明能提高出院生存率。第三十三页，共47页。心肺复苏时的药物应用利多卡因：可使原发性室颤的发生率减少1/3，可使近50%的患者不再出现严重室性心律失常，但却未能使其总病死率降低。对终止血流动力学稳定的持续性室速无效。对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效，主要为以下4种情况：①心功能正常；②心功能异常，但为单形室速；③QT间期正常；④Q-T间期延长。利多卡因并非为首选药物。第三十四页，共47页。心肺复苏时的药物应用胺碘酮：院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因／对照组能改善存活率，并能预防心律失常复发。与利多卡因比较，胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。镁：心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。第三十五页，共47页。9.心脏骤停原因与CPR

哮喘致心脏骤停除颤易失败，原因是肺过度充气，电阻增大，需要使用高能量除颤。高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中，继续进行CPR。对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。

第三十六页，共47页。10.复苏后的某些问题血气分析：动脉血氧分压(PO2)并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧，也不能监测和反映心搏骤停患者的预后；静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化。呼气末CO2分压(PETCO2)是反映心排血量的一项很好检测指标，但却与动脉PCO2无相关性；PETCO2监测可更安全、有效地评价CPR时心排血量，可作为CPR时ROSC的一项预后指征。第三十七页，共47页。复苏后的某些问题对心血管系统的评估：必须进行较完整心血管、系列生命体征和尿量检查，认真比较12导联心电图前后的变化，检查X线胸片、血生化(包括血钙、镁、心脏标记物水平)。由于心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血，从而使心脏标记物水平升高。CPR时超声心动图检查可确定患者经连续复苏努力后是否有效。根据病情重新评价当前和以往的药物治疗情况。第三十八页，共47页。复苏后的某些问题血糖控制：CPR后的危重患者应经常监测血糖变化，高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制，并根据血糖浓度变化调整治疗。心脏骤停复苏后的血糖升高，可能与肾上腺素应激有关。低温治疗可以诱导血糖升高。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益。但有文献报道，危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。第三十九页，共47页。复苏后的某些问题低温治疗:对ROSC却无意识而血流动力学稳定的患者应予32~34℃低温治疗，低温在12~24h内可能是有益的。低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率复苏后患者要严格避免高热，为防止出现高热可考虑给予退热药物。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益,但48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。建议镇静剂应间断使用或12~24小时后停用。第四十页，共47页。复苏后的某些问题对于复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首选。复苏后心功能不全者应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂，以免增加心肌耗氧使心排血量降低。并进行循环支持，因为持续心排血量减少会导致多器官功能不全。多巴酚丁胺、氨利农、米利农对复苏后期有益，但应慎用。