七、医疗安全管理

七、医疗安全管理1、徐州民政医院医疗安全治理制度2、关于制定《徐州民政医院患者安全目标及实施细则》的通知3、关于“强化医患沟通制度，保证医疗安全”的通知4、重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序5、关于下发我院《医疗纠纷防范措施和处理预案》的通知6、突发性医疗纠纷处理预案7、非医疗因素引起的意外损害事件的防范措施8、徐州民政医院医疗技术损害处置预案9、医疗技术风险预警机制10、医疗安全细则11、薄弱环节、重点环节医疗治理制度12、医疗缺陷治理制度13、患者识不制度14、确定患者身份的方法和核对程序15、紧急情形下口头医嘱制度与执行流程16、危重患者医疗治理制度17、危重病人抢救制度18、仪器设备抢救物品消毒治理规定20、重点药物观看制度21、医院依法爱护病人权益的制度22、卫生技术人员执业资格审核与执业准入治理制度23、医院外来短期工作人员的技术资质治理的规定与程序24、医疗风险防范治理方法25、关于会诊治理的有关规定26、人员紧急替代制度与程序27、医疗告知制度28、患者病情评估治理制度29、约束器具使用制度30、医院高风险诊疗技术操作授权及审批治理制度31、血液净化中心工作制度32、血液透析患者接诊、登记制度33、透析液和透析用水质量检测制度34、患者入院、出院、转科、转院治理制度35、重症患者分级查房及多科联合查房制度四、医疗安全治理有关制度1、 徐州民政医院医疗安全治理制度一、为加大我院医疗安全治理工作，保证医疗安全，特制定本制度。二、医疗安全治理工作的要紧原则：以预防为主，以制度为保证，以日常监督检查为手段。三、各职能科室要持续完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加大监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保证医疗安全。五、各科室要制定科级医疗安全治理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。各职能科室要持续加大监督和检查力度，保证医疗安全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，爱护患者合法权益，保证医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提升医疗质量，保证医疗安全。1、加大“三基三严”的培训，持续提升各级医护人员对基础知识、基础理论、差不多技能的把握水平和运用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保证医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，持续提升诊断水平和医疗质量。3、严格落实各种报告制度。要紧包括：危重病例报告制度、大手术和高危手术请示报告制度、大输血审批报告制度、 “危险值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。4、加大医疗技术应用治理工作和新技术准入和跟踪治理工作。严格执行“手术分级治理制度”、抗菌药物临床应用分级和分类治理的有关规定。5、加大病历书写培训工作，加大病历检查力度，提升病历书写质量。八、加大重点医疗环节的医疗安全治理工作1、加大用血安全治理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。2、加大毒麻药品治理工作。加大毒麻药品处方权限的治理和药品发放、保管工作。3、加大合理用药，保证用药安全。严格药品采购各种审核制度，确保我院药品及器械使用安全；各级医护人员严格按照处方治理方法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。4、严格执行“围手术期治理制度”，加大患者身份核对工作，防止发生手术或有创、高危操作患者、部位、术式发生差错；加大风险评估，并制定处理预案，保证手术患者安全。5、加大急、危重症患者治理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的治理工作，保证随时可用，关于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。6、严格落实“危险值”报告制度，以便临床大夫及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。7、加大医院感染重点科室的治理，防止院内感染，保证医疗安全。2、关于制定《徐州民政医院患者安全目标及实施细则》的通知各科室，门、急诊部：为提升我院医护职员医疗安全意识，加大医疗安全治理工作，保证医疗安全，特制定我院《患者安全目标及实施细则》，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将要紧内容公布如下：一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提升检查、用药安全性（三）严防意外损害及其它医源性损害事件（四）鼓舞主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓舞患者参与医疗安全治理工作二、要紧实施方法（一）严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识不的准确性。1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识不患者的方法（如查对患者姓名、性不、年龄、床号；腕带识不；患者家属及陪护识不；身份证识不等）。（不得单以床号作为识不依据）2、建立“腕带”识不标示制度。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿、婴幼儿等在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识不患者身份的一种手段。3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真观看患者，并与患者（或家属）沟通。（二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。1、术者或操作者必须事先对患者情形进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。2、关于手术患者，严格执行“围手术期治理制度”中对手术患者核对的有关规定，确保手术患者、部位、术式正确。3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。（三）严格执行“危险值”报告制度各医技科室，需确定本科室“危险值”范畴，并严格按照“危险值”报告制度的要求向临床科室和有关职能科室报告，并填写“危险值”报告登记表。（四）提升用药安全关于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品治理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加大巡视，及时发觉药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。（五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保证患者在诊疗过程的安全，减少意外损害。加大患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度。（六）严格执行手卫生，落实医院感染操纵的差不多要求严格落实手部卫生治理规范，把握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，操纵院内感染。（七）鼓舞主动报告医疗全（不良）事件各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外损害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。（八）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故各级医护人员要严格按照《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序》的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保证医疗安全。关于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者显现人身损害的，要赶忙上报上级卫生行政部门。（九）建立和完善在专门情形下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救终止后，医师应即核据实补记。2、护士对可疑医嘱，必须向医师询咨询清晰后方可执行。3、临床药师要主动参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。药房认真做好核对工作，如发觉有疑咨询，赶忙电话与开具处方医师进行沟通。（十）鼓舞患者参与医疗安全防范工作医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权益，鼓舞患者参与到医疗安全防范的工作中。1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提升患者对疾病的认知，正确选择诊疗方案。2）主动邀请患者参与到科室医疗安全治理工作中，为科室医疗安全治理工作提出建议和意见。3）公布本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。3、关于“强化医患沟通制度，保证医疗安全”的通知各科室、部门：随着患者维权意识的持续提升，为了增强我院医护职员的责任意识和法律意识，提升医疗服务质量，化解医患矛盾，保证医疗安全，防范医疗纠纷的发生，特制定我院“医患沟通制度”，请各科室认真学习，并在日常工作中严格执行，现将要紧内容公布如下：一、沟通的差不多要求医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，主动倾听患者或家属讲话，介绍并回答患者或家属疑咨询；要随时把握患者病情、治疗情形和检查结果，把握医疗费用的差不多情形；要随时留意对方的情绪状态，留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我操纵。幸免使用易刺激对方情绪的词语或语气，幸免过多使用专业词汇。二、沟通的要紧内容（一）门（急）诊沟通1、一站式服务中心人员，应主动主动询咨询患者情形， 介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的有关情形，并指明各有关门诊科室的位置，主动主动为患者或家属提供服务。要求态度礼貌、热情、周到。2、门（急）诊医师在接诊患者时，应按照患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和治疗方案，并明确告知患者或家属。如需做有关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室差不多情形，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，关于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。3、急诊医师要将患者抢救情形及时告知患者家属，随时进行沟通。4、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。5、门（急）诊药房 药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物用法、用量及服药注意事项等信息。（二）住院处，要认真核对患者及家属的有关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理情形，告知病房所在位置。（三）住院患者沟通1、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。2、床位医师应及时到患者床位前做自我介绍，做好询咨询病史、体格检查等各项工作，综合评估分析后，做出初步诊断，确定初步治疗方案，对病情的预后做出初步判定，并谈话告知患者或家属，签署《常规治疗同意书》。3、责任护士及时到床前，做好入院宣教，告知患者住院有关注意事项，介绍科室及治疗组的有关信息，签署《入院告知书》。4、在诊疗过程中，按照“查房制度”的要求，进行查房。主动询咨询患者的有关情形，了解患者病情状况，并及时向患者或家属介绍疾病的诊断、病情的进展情形、要紧治疗方案和措施、各项检查的检查目的和结果及病情评估等。在诊疗过程中，要随时耐心听取患者或家属的意见和建议，认真回答患者或家属提出的咨询题。5、关于专门的检查和治疗，需做好谈话，告知检查、治疗的目的，注意事项，风险及费用等信息，在取得患者或家属同意，签署知情同意书后方可实施。（四）出院沟通患者出院，床位医师必须提早一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时刻、出院时病情情形，出院后注意事项、随访时刻等。对出院后需要连续治疗的患者，应讲明随诊时刻，连续治疗所应用的药物、剂量、用法及连续治疗所需的时刻等，并做好健康指导工作。重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序为提升我院医务人员法律、法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，按照国家有关规定，结合我院实际特制订本制度。一、重大医疗过失行为是指因为医疗过失而导致下列情形之一的行为：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。（二）导致3人以上人身损害后果。（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。二、重大医疗过失行为、医疗事故防范措施。（一）强化医疗安全教育医院每年7月份定期对全院医护人员组织卫生治理法律、法规，部门规章和诊疗、护理操作规范的培训、学习和考核，持续提升医务人员的法律、法规意识，规范医疗行为，确保医疗安全。并将培训考核情形纳入个人年终考核，进行治理。（二）明确各有关委员会职责，强化各委员会治理工作医院要持续明确科学技术委员会、医护质量治理委员会、病案治理委员会、药事治理委员会、输血治理委员会、医院感染治理委员会、安全生产治理委员会等委员会职责，充分发挥各委员会在临床各医疗技术应用，各医疗环节的监督治理工作，保证医疗质量，保证医疗安全。（三）持续加大制度建设，并严格落实各项制度是医务人员从事诊疗活动的原则，是医疗质量与医疗安全的重要保证。医院各职能科室要在各自的职责范畴内制订完善各项治理制度，专门是持续充实和完善医院的医疗核心制度。每年医院将对全院医护人员进行医疗核心制度的培训与学习，并将考核结果纳入个人年度考核治理。各医务人员需在日常诊疗活动中严格落实各项核心制度，医院各有关职能科室要加大督查力度，确保医疗安全。（四）强化医疗质量督查，加大医疗质量监管力度，保证医疗安全医院质量治理科持续完善全面质量监控体系，健全质量监控网络，制订全面质量督查打算，加大全面质量督查力度，使医院全面质量督查规范化、日常化。各有关职能科室在各自的职责领域内，持续加大质量督查力度，确保医院全面质量，保证医疗安全。（五）加大科室安全自查，完善科室安全治理工作各科室需按照科内实际情形，对本年度内存在的不安全因素进行预想，并认真归纳总结出科室内医疗十大不安全因素，作为本科室内着重注意和解决的咨询题。各科室需每季度对科室的医疗安全情形进行自查，对自查中发觉的咨询题赶忙解决，并在科内进行安全教育，警示各种医疗不安全行为。三、重大医疗过失行为、医疗事故报告程序（一）当发生或发觉医疗差错、过失、事故时，当事者需赶忙主动向科室负责人报告，并在第一时刻内报告主管职能科室医务科、护理部或总值班。（二）主管职能科室在接到报告后应赶忙调查核实。如属于重大医疗过失行为应在12小时内向上级卫生行政部门报告。若重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡，10名以上患者显现人身损害的，应赶忙向上级卫生行政部门报告；如属医疗事故争议并经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，应在协商（调解）解决后7日内向上级卫生行政部门报告。医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，应当在自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日内向上级卫生行政部门报告。四、重大医疗过失行为、医疗事故处理程序（一）科室负责人需赶忙到场进行组织抢救工作。各职能科室或总值班接到报告后赶忙进行调查、核实、及时组织全院技术力量，采取有效措施，幸免或减轻对患者躯体健康的损害，或防止损害进一步扩大。（二）对发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，应及时报告有关职能科室，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方制定的检验机构检验。（三）患方对死亡缘故有异议的，应告知患方在规定时刻（患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓至 7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，并如实记载，并记录在场的其它证人。（四）关于发生的医疗争议和医疗纠纷，各科室负责人需在了解情形后，赶忙对患方进行讲明、讲明，并告知医疗争议和纠纷处理的三条途径（第一、通过医患双方协商解决；第二、通过医学会鉴定后解决；第三、通过司法途径解决）。（五）关于发生的医疗争议和医疗纠纷，按照我院《关于印发〈处置医疗事故争议的实施方法〉的通知》和《关于印发〈突发性医疗纠纷处理预案〉的通知》文件及时处理，防止事态扩大。（六）凡发生医疗差错、过失、事故引起医疗投诉、争议、纠纷时，当事人必须在口头报告后，另行将情况的详细通过以书面形式进行陈述，并经科室讨论，分析缘故，写出全面的通过及结论报告，交主管职能科室（医务科、护理部），并提交院科学技术委员会进行讨论，予以责任认定、提出整改措施和处理意见。5、关于下发我院《医疗纠纷防范措施和处理预案》的通知各科室，门、急诊部：为妥善处理医患关系，预防医疗纠纷的发生，提升我院医护职员医疗纠纷处理能力，医院特《制定医疗纠纷防范措施和处理预案》 ，请各科室、各部门认真学习，现将要紧内容公布如下：一、医疗纠纷防范措施1、医院各科室、部门要建立并完善各项规章制度，各临床、医技科室要立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章，严格依法行医。3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制度，确保医疗安全。4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。5、医院持续加大医疗质量、医疗安全知识教育，提升我院医护人员责任意识。6、严格落实“医患沟通”制度，持续提升医护职员沟通技巧和能力。7、严格履行告知义务，尊重、爱护患者合法权益。8、严格落实“医疗安全治理制度”，保证医疗安全。9、持续完善医疗质量治理体系，定期开展医疗质量监督检查，保证医疗质量，保证医疗安全。10、各科室要紧密关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要赶忙上报有关主管职能科室，并耐心与患者或其家属做好沟通。二、医疗纠纷处理程序1、处理原则：预防为主，及时上报，赶忙处理。2、凡发觉医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者， 应赶忙上报主管职能科室。3、各医护人员在日常工作中发觉医疗纠纷迹象应赶忙讲明、沟通，并报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应赶忙调查核实情形，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑咨询，以遏制纠纷进展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。4、各医护人员在日常工作中发觉医疗纠纷的，应赶忙报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应赶忙调查核实情形，到现场进行讲明讲明，参与抢救或治疗，幸免给患者造成损害。5、关于突然发生的医疗纠纷，按照《突发性医疗纠纷处理预案》进行处理。6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长讲明、讲明无效，患方认定是医院责任的情形下，可建议医患双方在场的情形下封存病历，并提交医学会鉴定，并告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决） 。7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；如需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需赶忙通知输血科，需要对血液进行封存保留的，输血科应当赶忙协助通知血站，请血站派人到场。9、家属对患者死亡有异议，科主任讲明、讲明无效的，建议家属在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，能够延长至７日。10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、通过，总结体会和教训，报有关主管职能科室。11、医疗纠纷发生后，医务科要组织院科学技术委员会进行认真讨论，认定责任，并通报全院。三、纠纷处理结果关于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院《医疗风险基金治理方法（暂行）》的规定进行相应处理，并视情节，给予有关责任人行政处分。突发性医疗纠纷处理预案一、保证方面：医院应加大警民共建，共同爱护本社区安全，建设和谐社区。辖区派出所安排一个警组负责医院治安，并安排人员 24小时在医院警务室值班，医院安排保安24小时进行巡逻，并有专人负责观看医院的监视系统。二、显现医疗纠纷隐患，有关科室应及时向医务科、保卫科汇报，由保卫科报告派出所。一旦显现下列情形，保卫科必须赶忙报告辖区派出所，同时派人到现场(医务科或纠纷发生科室)，第一时刻爱护现场秩序，派出所派人到现场全程参与医疗纠纷处理：1、病人及其家属人数众多，并不服从医护人员劝讲，阻碍医疗工作秩序；2、病人及其家属情绪兴奋，出言威逼或侮辱；3、有暴力倾向的；4、抛弃病人或无民事行为能力人到办公场所。派出所的警官到达现场后，第一向家属宣传有关政策并及时做好疏导工作，提出医患双方解决争议的途径，家属一方派代表参加，但人数不得超过3人，并查明其身份，留下其通信联络方式，并要求其他人员离开医院。三、医疗纠纷发生后，在院方告知患方处理医疗纠纷的方式和途径后，病人仍不按正常途径解决，无理取闹者；围堵、跟踪、跟随我院领导、医务科工作人员及医护人员者；扰乱医院办公会等会议秩序者；毁坏公私财物者；拒不出院者；堵医院大门或要紧通道者；在院内散发非法传单或悬挂条幅者；病人死亡后尸体拒不移放太平间者，应分不按有关规定处理。7、非医疗因素引起的意外损害事件的防范措施为了真正体现“以病人为中心”，更好地为患者服务，同时为了解决医院安全隐患，全面保证我院医疗安全和患者的生命财产安全，经由医院多职能科室共同研究制定了防范非医疗因素引起意外损害事件的措施，具体内容如下：一、强化医院治理，严格落实各项制度。（一）各科室主任、护士长需认真加大科室治理工作，督促全科医护人员认真学习医院各项规章制度并严格落实。（二）各医护人员需严格遵守医院下发的《徐州民政医院医疗安全治理制度》，做好医疗安全治理工作，切实保证医疗安全，预防医疗不安全事件的发生。（三）全院医护职员需落实医院医患沟通制度，化解医患矛盾，提升医疗服务质量，保证医疗安全。（四）严格药品、器械、设备的引进、招标、采购程序，确保质量，保证使用安全。二、加大患者安全治理，做好意外损害事件的防范工作。（一）患者有自杀倾向时的防范措施1、告知患者家属，要求 24小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。2、做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。3、发觉患者有自杀念头时，应即刻通知主管大夫，并第一时刻联系患者家属，即刻向医务科、护理部报告，节假日报告行政总值班。4、详细交接班，同时多关怀患者，准确把握患者的心理状态，给予心理疏导。患者自杀后的处理措施：1、发觉患者自杀，应赶忙通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场，赶忙开展抢救工作。2、抢救无效，要对抢救现场进行爱护。3、赶忙通知患者家属，报告医务科、护理部，节假日向行政总值班报告，服从医院安排和谐处理。4、配合有关部门的调查工作。5、做好各种记录。6、坚持科室正常医疗秩序，保证其他患者的医疗工作。（二）患者发生精神症状时的防范措施：1、一旦发觉患者发生精神症状，赶忙通知大夫及病房护士长，并向医务科、护理部报告，节假日报告医疗总值班，请会诊。2、采取安全爱护措施。如果患者显现过激行为时，应撤离同室其它患者，并赶忙通知保卫科协助处理，以免患者自伤或伤及他人。3、通知患者家属，谈话告知患者病情需要24小时家属陪护，严密观看，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。4、专科会诊后如实记录病情，并视情形转专科医院进行治疗。（三）患者自行离院时的防范措施：1、患者入院宣教时，告知患者及家属：患者出院前不得擅自离院，并签字；2、发觉患者擅自外出时应赶忙通知大夫及护士长。并向医务科、护理部、保卫科报告，节假日报告行政总值班。3、查找患者并和患者家属联系，告知患者自行离院情形，嘱其协助查找。4、保卫科协助做好院内查找患者工作，院内不见患者且联系不到家属时拨打110报警查找。5、医护人员做好记录工作。三、加大医院设施治理，防止意外事件发生（一）患者坠床或摔倒时的防范措施：1、硬件施舍配套到位，如地面防滑处理，通道无障碍铺设并设置警示牌；斜坡、楼梯设置扶手，病床添加护栏等。2、患者不慎坠床或摔倒，医护人员应赶忙到现场，病情承诺时将患者移至病床或抢救室。3、进一步检查患者的情形，如测量血压、判定意识、查看有无骨折等外伤情形，并安排做相应检查及治疗。4、认真记录患者坠床或摔倒的通过及抢救过程。5、发生患者坠床或摔倒时应及时向医务科、护理部报告，节假日报告行政总值班。6、通知患者家属，告知病情。（二）仪器及设备使用不良反应事件的防范措施：1、仪器及设备要定期检修，在使用前要检查，确保完好后方可进行检查或操作，以免给患者造成损害。2、对在患者检查或治疗过程中，因仪器或设备突发障碍而造成检查或治疗中止给患者带来损害，要赶忙采取措施，减小损害，做好记录。3、医技科室设备或仪器故障发生后要赶忙进行修理，报告医务科，并通知全院各病房及门、急诊部。关于急需做而不能做的检查，和谐外院进行检查。（三）停水和突然停水的防范措施：1、行政科接到停水通知后，要赶忙通知病房及有关部门，做好停水预备：1）告知患者及家属停水时刻。2）备好使用水及饮用水。2、突然停水时，应及时与行政科联系，节假日联系总值班，查询缘故，及时修理。3、加大巡视患者，随时解决患者饮水及用水需要。（四）停电和突然停电的防范措施：1、通知停电后，赶忙做好停电预备，预备好应急灯、手电等，使用备用电源及发电机。2、突然停电后，要赶忙查找坚持患者抢救工作的方法。3、使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，赶忙将呼吸机脱开，使用简易呼吸器坚持呼吸。4、停电后，要赶忙与电工组联系，查询停电缘故。5、加大巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。（五）火灾的防范措施：1、发觉火情后赶忙呼叫周围人员分不组织灭火，同时报告保卫科，夜间报告总值班。保卫科、总值班和谐火势扑救工作。2、按照火势，应用现有的灭火器材和组织人员主动扑救。并安排患者转运。3、发觉火情无法扑救，赶忙拨打“ 119”报警，并告知准确方位。4、关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带，稳固患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。6、尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要资料。8、徐州民政医院医疗技术损害处置预案为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，爱护患者生命健康，减轻医患双方缺失，防止严峻后果发生，特制定本预案。一、赶忙排除致害因素技术损害一旦发生，第一发觉者应当赶忙设法终止致害因素；当致害因素的识不和判定有困难时，应当赶忙通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施紧密注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，爱护患者生命健康。三、尽快报告有关领导技术损害一旦发生，必须赶忙如实报告。第一报告上级医师和科主任，并向医务科报告，节假日报告总值班。医务科或总值班接到报告后尽快进行调查、核实，并向分管院长汇报。任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严峻后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或高年资医师主持）；关于情节严峻的技术损害，应当按照需要邀请院内有关专科会诊，共同抢救（科主任主持） ，必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或分管院长主持），要及时进行救治，幸免或者减轻对患者躯体健康的损害，防止损害扩大，把医疗缺失补偿到最低限度。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物或现场进行封存。六、加大沟通，及时反馈加大与病人及家属的沟通，稳固患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、主动配合，听从指挥，统一和谐对发生重大医疗技术损害的，由主管院长和医务科统一和谐指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。八、及时报告卫生行政主管部门对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向上级卫生行政部门报告，在调查，核实后派专人向患者家属通报、讲明。九、全面检查、总结教训如属医疗过失，应当区分直截了当责任和间接责任，按照法律法规和有关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的缘故，制定改进措施，修订制度及时完善有关记录。十、做好医疗事故技术鉴定或应诉预备。因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序处理。十一、爱护医疗秩序爱护医院设施。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向上级卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量，爱护医疗秩序，爱护医院设施。十二、加大药品等器材的评估当发觉技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复显现或反复显现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。9、医疗技术风险预警机制一、目的为了及早发觉医疗技术风险，加大预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，特制定本预警机制。二、范畴医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或显现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不管不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范畴。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为要紧手段，达到及时排除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能治理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。五、技术风险预警项目各项阻碍医疗质量和安全的因素均为技术风险预警项目，按照其可能显现的环节，要紧分为四类。（一）违反工作纪律1、上班或值班时刻擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒阻碍正常工作；2、为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，谈天、打手机；3、违反职业道德和医疗爱护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情形；4、不负责任地任意讲明医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；5、诊疗工作中违反医疗保险有关规定；6、违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。（二）违反诊疗规范1、违反首诊负责制有关规定；2、危重患者来诊后，未及时抢救；3、门急诊医师对不能确诊的患者未安排会诊或请上级医师诊察；4、会诊时，未在规定时限内到达，或会诊医师未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；5、门、急医师不见病人即开具“住院通知单”或处方；6、病房医师不查病人即开写医嘱；7、三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；8、住院患者病情恶化处理成效不佳时，未及时请上级医师会诊指导；9、疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；10、对需要赶忙执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；11、对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；12、临床医师发觉传染病未按要求进行报告，显现迟报、漏报；13、麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；14、手术科室对重大手术未按手术分级治理权限履行报批手续；15、手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；16、错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；17、因医方对择期手术预备不足，延误手术进行；对既定手术未准时开始；18、供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；19、护理环节未正确执行医嘱；20、错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；21、违反处方治理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面显现错误，尚未造成不良后果；22、发生严峻工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；23、患者转科治疗过程中，转出科室未提早联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。（三）医疗保证缺陷1、抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；2、设备、器材显现故障，修理不及时阻碍正常使用；3、医技科室对仪器设备疏于爱护，违规操作，导致结果失真；4、医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；5、遗失检查检验标本；6、专门标本、病理标本储存时刻不符合上级规定；7、检查检验结果显现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；8、药剂科未能及时发觉处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；9、未按照规定调配中草药；10、划价收费错误，导致患方投诉；11、运算机网络疏于修理和治理，导致运行障碍，阻碍正常作。（四）诊疗记录缺陷1、门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；2、门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；3、未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；4、对转科转院患者，未书写转科、转院记录；5、对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；6、大中型手术未按手术分级治理规定进行术前讨论并完成讨论记录；7、未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；8、诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；9、出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；10、各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；11、以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；12、诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。六、医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；（二）职能治理部门日常检查、监督、考核、评判、分析、反馈；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积存；（四）义务监督员提供；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映、投诉、举报；（七）医疗纠纷、医疗事故启发等。七、医疗技术风险预警处置程序（—）立案1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发觉预警项目内容，均有权益和义务立案处理。2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能治理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应赶忙立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当限期整改，做好记录，并按照医院全面质量考核的标准纳入质量考核评分治理。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后 24小时内通知被投诉的科室或个人，被投诉科室或个人需作出讲明，并赶忙整改。3、属于投诉立案，并给医院造成经济缺失的，按照医院《医疗风险基金治理方法》的有关规定进行处置。、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的有关规定以及医院有关规定处理。10、医疗安全细则为了达到安全的医疗目标，病人无因医疗不当而产生各种不良后果，结合我院医疗工作的实际及专业特点，特制定医疗安全细则。一、医疗安全网络成员名单成员：各科主任、护士长二、总则：1、各医疗单元严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加大业务知识学习和技术操作训练，提升业务技术水平。护士长、科主任注意排班的合理性，充分发挥每个人的主动性。2、医务科进行安全医疗质量检查采取季度检查与平常抽查相结合，医务科每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的缘故，并提出防范措施。3、护士长、科主任对科内的安全医疗情形，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。同时每月上交安全医疗月报表。一旦发生后，科内赶忙组织讨论，查找缘故，以提升认识，吸取教训，改进工作。4、一旦发生医疗差错事故，及时主动采取各种补救措施，防止情形连续加重，幸免或减轻对患者躯体健康的损坏或将损害降到最低程度。同时启动相应的应急预案，当事人要赶忙向护士长、科主任汇报，护士长、科主任要逐级上报发生差错、事故的通过、缘故、后果，并做好登记。 24小时上报有关部门及医务科，重大事故应赶忙报告医务科。5、发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情形下进行封存，以备鉴定。6、差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。7、科内发生差错事故与护士长、科主任每月治理考核分挂钩，按照差错事故情节严峻程度与当事人的晋升、评优挂钩。三、医疗安全目标与具体实施措施（一）目标1：严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识不的准确性实施措施：1、健全与完善患者识不制度，在执行抽血、给药、输血、输液、侵入性操作等各项医疗时，必须严格执行三查七对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识不的方法（不得仅以床号作为识不的依据） 。病区以床号、姓名作为识不依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者 （如聋哑病人等）、手术、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识不；急诊以姓名、手腕带作为识不依据；ICU、手术室以床号、姓名、手腕带作为识不依据。手腕带记录床号、姓名、性不、住院号、年龄、诊断（手术病人记录床号、姓名、性不、住院号、年龄、手术名称及手术部位） 。2、查对患者姓名时，护士要用一般话；并注意查对方式。3、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4、完善关键流程识不措施，即在各关键的流程中，均有患者识不准确性的具体措施、交接程序与记录文件。a、急诊与病房、与手术室、与ICU之间危重病人的交接：危重病人由急诊送往病房、手术室、ICU时必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识不规范，如实正确填写危重病人交接班记录本，并有护送者与同意者的签名。b、病房与病房、与ICU之间危重病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识不规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与同意者的签名。C、手术（麻醉）与病房、ICU之间病人的交接：送往手术室的病人都应有护士护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识不规范，填写手术病人核对单。手术后送往 ICU的危重病人、送往病区术中放置的多管道病人（ 3根及以上）、有胸管的病人手术室护士必需护送。手术病人在手术室、病房与手术室交接过程中绝对禁止显现真空期 （无人看管）。d、病房内危重病人的班与班之间交接：班与班之间严格执行床边交接和书面交接程序，如实正确地做好医疗记录和填写危重病人交接班记录本，并有交班者与接班者的双签名。（二）目标2：提升用药安全实施措施：1、所有处方或用药医嘱在执行时都必须严格执行核对程序，落实双签名，不得手工转抄医嘱，认真遵循。在执行注射剂的医嘱（或处方）时要严格注意药物的配伍禁忌。2、急救药品三班交接，用后及时补充，保证数量、质量，每周质控员总查并记录。备用药物定期（每月）核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期。3、病房药柜存放高危药品的规范：氯化钾、浓氯化钠、肌肉放松剂、细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。（氯化钾用红色标志、浓氯化钠用蓝色标志）4、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，标识清晰，杜绝混放、乱放现象发生。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水、灌肠液等分开放置。5、精神、毒、剧、麻药做到专人、专柜、钥匙专人随身携带，做好交接记录，双签字，使用时做好使用记录并签名。6、处理医嘱时，对有疑咨询的医嘱必须与大夫核对清晰后， 方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看讲明书，把握其作用、副作用、注意事项，防止漏做过敏试验而用药。7、加大输液安全治理，配药室环境符合要求，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，按照病情、药物性质调剂合理滴速，认真向患者或家属交待注意事项，加大输液期间巡视，更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观看两瓶液体在莫菲氏滴管混合后反应时，护士方可离去，以便及时发觉咨询题，及时解决。8、做好每个输液病人输液安全的宣教，急诊输液室及病房小儿病人要求输液宣教册发放到手。9、使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提早告知病人药物外渗可能显现的严峻后果，护士常规应 15分钟观看一次，专门情形随时观看。专门在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观看，一旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在 24小时内填写意外事件报告单上交医务科。10、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者什么缘故用这种药？什么缘故做这种治疗？用止痛药哪里痛？用降温药 ---发热吗等等，以此识不患者与治疗是否相符，提升识不患者的正确率。11、静脉输液：输液粘贴单及时签上加药者姓名与加药时刻，使用输液卡的请挂在患者输液瓶边上，护士每更换一瓶告知患者输入的液体及要紧药物的作用、副作用，并记录更换时刻、签全名；更换输液瓶时，应询咨询患者姓名，并严格核对床号、姓名、用药是否正确，最后把换上与换下输液瓶再次核对床号姓名；使用专门药物或贵重药物时，请家属或患者确认；专门用药请悬挂特定标志圆牌（红色表示过敏体质、黄色表示须操纵滴速、绿色表示中成药、咖啡色表示化疗药） 。12、微泵注射：使用微泵注射巡视卡，对专门用药，剂量设置或调整后必须由第二个人核对并双签名， 15—30分钟巡视一次。13、输液完毕、抽血后应协助并指导患者或家属进行按压，按压时刻按照具体情形而定。14、注意给药间隔时刻严格按要求执行，防止给药时刻过近，造成药物在体内蓄积，诱发毒副反应。15、长期口服药从药房领回后，必须经两人以上核对（最后核对时取下药物的一切外包装，如铝壳等）。严格按时发放，发药时带上服药单，逐一发放，同时发药到手或口，并协助其服下，专门是在夜间及老年病人。严格把握饭前、饭后等服用要求。发药后 15～30分钟再次查对一遍病人服药情形。病人不在不予发药，严格交班，并记录有关情形。16、临时发放（整瓶/盒）药物要当面向病人做好详细服药讲明，病人不在暂不予发药，严格交班。出院带药必须经两人核对，同时做好用药指导。17、加大药物不良反应观看，如有发生及时汇报大夫处理并填写药品不良反应报告表。18、各种体腔冲洗液（膀胱冲洗、腹腔冲洗等）及胃肠营养滴入时，一条通路用一个输液架，禁止混挂在一起的现象，并在相应液体瓶边悬挂特定标志牌（红底白字，上面分不标记禁止静脉输入、膀胱冲洗；禁止静脉输入、腹腔冲洗；禁止静脉输入、鼻饲） ，相应的输液器上端及下端贴上非静脉用标志。18、加大对冰箱内冷藏药品的治理，温度计放置在冰箱内的中间位置，温度操纵在2～8℃,每班做好交接，并有记录。（三）目标3：严格执行在专门情形下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱，落实好临床实验室“危险值”报告制度实施措施：1、医护之间的学术咨询题、工作咨询题要在办公室讨论。2、上班时注意保持良好的心情，不把不良情绪带入工作中，幸免讲一些引起病人误会的话，尊重病人的隐私。3、与病人及家属交流时，注意使用病人易明白的语言，对医学术语要作好讲明，幸免造成病人的误解。4、在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。5、抢救患者时，大夫下达的口头医嘱，护士必须向大夫重复背述，严格查对，无误后方可执行，执行时实施双重检查，同时做好记录，保留空安瓿，抢救终止后及时督促大夫补开医嘱。6、对接获的口头或电话通知的“危险值”、病理切片报告、血型、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时刻、活化部分凝血活酶时刻等、其他重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录病人的资料（床号、姓名、诊断） 、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可使用，并及时通知大夫或有关人员，必要时在科室记事板上记录提示。7、在执行超常规用药时，护士应向大夫确认二遍核实，双人核对无误后方可执行，事后应准确记录并有大夫签名。（四）目标４：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误的发生1、在有上下、左右侧区分的部位做手术时，手术大夫应在手术部位做好手术标示。2、责任护士在护送手术病人手术时应常规核对床号、姓名、住院号、手腕带、手术方式、手术部位（标示是否规范） 、麻醉方式、常规化验、术前预备、术中所用文件资料及物品是否齐全（如：病历、影像资料、术中专门用药等），确认无误后方可送往手术室，并与手术室护士严格交接后方可离开，双方填写好手术病人核对表。3、手术室护士接手术病人时严格执行手术病人的十二项查对制度；手术大夫、麻醉大夫和手术室护士分不在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并逐项填写《手术安全核查表》。（五）目标5：严格执行手卫生，落实医院感染操纵的差不多要求实施措施：1、组织护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。2、医疗操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并专门注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直截了当放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要专门小心，以免刺伤不人或自己；操作后自己处理残局。3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。4、禁止用手直截了当接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直截了当传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。5、认真落实7步洗手法，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。6、进行任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。7、加大无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的治理，严格按院内感染治理要求，分不、分类处理，防止流入社会引起危害。8、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。9、实施有创操作时，应遵循医院感染治理要求，严格落实环境消毒隔离措施。（六）目标6：持续培训护士防范医疗风险的意识和能力，降低医疗风险发生率实施措施：加大护士风险防范意识和培训工作，面对护士法律意识不强，防范医疗风险的能力弱，在健全医疗治理制度的同时，从提升法律意识入手，全面培训护士，组织学习有关法律法规知识。把安全医疗作为护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内外医疗差错为实例讨论借鉴，使医疗人员充分认识医疗差错因素新情形、新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。医疗书写真实、有效、及时，杜绝伪造（包括病人一辈子命体征的测量）。转科及危重病人住院、外出做检查应由护士护送，护送前及交接时做到五查：查病历书写；查管道固定牢固、通畅有效；查输液标签是否醒目、符合；查病人皮肤是否干燥、清洁；测生命体征并做好记录(按需要携带抢救设施)。行动不便者应有工人护送做检查。加大标本的治理，严格按照要求采集各种标本，杜绝标本采集错误，标本遗失等现象发生。4、防范与减少患者压疮发生：把握压疮的 Braden评分法及防范措施。对新入院及危重病人、老年病人要充分评估，加大皮肤医疗。凡评分在 12分以下者，应严格执行报告制度，评分表一设二份，一份储存于病历内，另一份上交医务科备案，医务科加大监管，落实有关防范措施，做好医疗记录，签陪护通知单，评分在 12分以上者，酌情上报或科内备案，落实有关防范措施。一旦发生压疮应严格按照压疮申报制度逐级上报， 24小时内上报医务科，填写压疮报告单，医务科严格按照压疮审核制度及时给予审核认证，监督医疗措施的落实情形，并按奖惩条例相应的给予奖励和处罚。5、防范与减少患者跌倒事件发生：对体检、手术和同意各种检查与治疗患者，专门是儿童、老年、孕妇、行动不便或残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人关心或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生。把握跌倒、坠床的防范措施：对新入院及危重病人、老年病人要充分评估，按照需要及时签发陪护通知单和使用跌倒危险因子评估表（储存在病历中） ；有高危跌倒病人的标识；注意环境的安全（病房光线充足、地面洁净不潮湿、危险环境有警示牌、道路通畅无障碍）；定期检查床、椅的质量，如有损坏，及时修理；锁好床、轮椅的轮子；拉上床栏；呼叫器放于病人易取位置；穿防滑鞋；医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者等等。凡评估表总分≥4分者，每周评估一次，病情变化时及时评估，做好有关宣教，落实有效的防范措施，做好医疗记录，签陪护通知单。一旦发生意外跌倒，按意外跌倒程序进行相应处理，逐级上报，及时报告值班大夫，做好有关记录，填写意外事件报告单于 24小时内上交医务科。6、把握烫伤的防范措施，加大宣教及巡视。7、把握意外拔管及各种导管脱出的防范及脱出后的处理流程。8、把握发觉患者出走后的处理程序。9、把握一旦发生输液反应、输血反应的处理流程，把握对残留液体的封存方法。（七）目标7：主动报告医疗安全（不良）事件实施措施：将科内发生的缺陷、差错等医疗不良事件登记在护士长、科主任手册上并每月上报医疗安全月报表至医务科，医务科实行非惩处性的匿名制上报。重在分析缺陷、差错、事故发生的缘故，提出整改意见，改进工作流程，防范类似事件的再次发生。发生缺陷、差错、事故后，本着患者安全第一原则，迅速采取补救措施，幸免或减轻对患者躯体健康的损坏或将损害降到最低程度。当事人要赶忙向护士长、科主任汇报，护士长、科主任按照事件性质，每月、24小时或赶忙逐级上报发生缺陷、差错、事故的通过、缘故、后果，并做好登记。发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情形下进行封存，以备鉴定。差错、事故发生后，科室要组织医疗人员进行讨论，分析显现差错的缘故，提升认识、吸取教训、改进工作。发生差错、事故后，有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发觉，须按情节轻重给予严肃处理。（八）目标8：鼓舞患者参与医疗安全实施措施：1、针对患者的疾病，为患者（家属）提供有关健康知识的教育。2、主动邀请患者参与医疗安全治理，专门是患者在同意手术（或有创性操作）前和药物治疗时对自己身份的确认和有关知识的把握。3、注意与患者之间的沟通及病史的采集，确保患者在就诊时提供真实信息，告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、护士长、科主任多与病人接触交流，主动同意患者的投诉、意见、建议。（九）目标9：加大实习生带教治理，杜绝由实习生引起的差错事故实施措施：1、加大实习生安全意识教育和入科教育。2、进入临床实习的最前半个月为见习期，不得进行任何操作。3、科内选好带教老师，实行一对一带教。4、带教过程中充分评估每一位实习生的能力，按照实习生的能力进行放手操作，并严格遵守操作规程，但必须严格做到放手不放眼，凡危重病人、特需病人、专门用药病人（如微泵操作、贵重药品的接换瓶、一病人有二条以上通路时）实习生不得进行操作。5、如果脱离带教老师或护士的监督指导，擅自行使并损害了患者的利益，护生应对自己的行为负法律责任。6、实习生出错，带教老师负相应责任。（十）其他1.抽血交叉时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。2.严格执行输血查对制度及操作规程。 交叉配血报告必须经两人核对无误并签全名，必须查看原始血型，血袋上必须有受血者床号、姓名。输血时一次输一人，必须两名护士或请大夫协助，到患者床前与患者或家属再次核对患者血型，并在血袋边上悬挂醒目的血型标志牌，告知病人血型、输血时注意事项。加大巡视、严密观看、及时处理专门情形。记录输血过程。输血时对不同供血者的血液之间应更换输血器和生理盐水。3.在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行讲明， 取得明白得合作，并保证实施正确的操作，专门是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属讲明交待清晰，防止患者或家属将管道自行脱出。4.昏迷、瘫痪、感受迟钝（手术麻醉后等）以及糖尿病病人禁止使用热水袋。红外线照耀时应防止烫伤。紫外线消毒时注意眼睛、皮肤防护，并在门口悬挂“空气消毒，禁止入内”的标志。5.药物过敏或试验阳性的病人，应在医嘱单和（或）医疗记录单、病人一览表、门诊病历上注明阳性；病历夹首页贴上红色纸标签并注明过敏药物名称及过敏表现；在床尾床头卡左上角贴上红色标签并注明过敏药物名称及过敏表现。两种药物以上过敏者如输液时，在输液瓶边上悬挂红色圆牌。6.使用各种治疗仪时注意加大严密观看，防止触电、烫伤等意外发生。7.严格执行分级医疗巡视制度，按要求巡视。8.消毒液开瓶请注明开瓶时刻。9.每班关注科室中心吸引、中心吸氧压力，保持其在安全有效范畴，并做好记录。11、薄弱环节、重点环节医疗治理制度一、薄弱环节、重点环节：薄弱时刻段：节假日、双休日、早中晚时刻段、工作繁忙时或专门闲暇时。重点护士：业务能力低，责任心不强，新调入新毕业的护士及进修护士、实习护士。重点环节：交接班（专门是危重病人、手术病人、转科病人之间的交接）、医嘱执行和查对、患者专门用药及治疗医疗操作、外出检查等环节。重点部门：手术室、急诊室、 ICU、血透室等。二、应对措施：医务科按照工作量和患者情形合理调配人力资源。各科实行弹性排班，排班时注意新老搭配，能力强弱互补，确保各项治疗及医疗工作能及时准确完成，加大巡查。加大检查指导力度，实行护士长、科主任夜值班、双休日值班及查房制度。护士长、科主任不在时，科内指定专人负责。对重点患者要主动沟通和交流，进行预见性医疗的评估，护士长、科主任对科内的重点病人做到心中有数，并着重检查对这类病人的医疗措施落实情形，提醒护士在工作中如何主动、细致地规避各种医疗风险。加大对重点护士的培训与考核，落实带教老师，多给予指导、鼓舞，充分评估每位护士的能力并对其工作经常性进行评判与总结。建立完善重点环节流程并严格执行，如：手术病人交接制度、手术室接大手术病人流程、手术室送病人流程、病房护士接手术病人流程、病房护士送手术病人流程、危重病人转运交接程序、危重患者交接制度、转科医疗流程、转科患者交接制度、医嘱执行流程、检查送检程序等。对患者专门用药及治疗医疗操作应做好充分的评估、有效的沟通宣教（必要时签知情同意书）、完善的操作前预备、熟练的操作过程及严密的操作后观看。严格落实对重点部门的治理规范，加大督查，做好院内感染操纵。12、医疗缺陷治理制度目的：为了规范医疗行为，保证医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生。要求：成立医疗安全治理小组，由医务科及各护士长、科主任、科主任组成。按照《患者安全目标》及我院实际情形制定医疗安全细则，要求各科严格遵照执行。严格执行查对制度、交接班制度及其它各项安全医疗制度，遵守各项操作规范，加大业务知识学习和技术操作训练，提升业务技术水平。发生差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，幸免或减轻对患者躯体健康的损坏或将损害降到最低程度。发生差错、事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，对剩余药品在双方在场的情形下进行封存，以备鉴定。各科建立医疗缺陷登记（护士长、科主任手册上），发生缺陷及时讨论、分析缘故并记录。各级医疗人员熟练把握医疗缺陷上报程序，显现缺陷及时上报。（按医疗事件报告、登记、处理、讨论制度执行）。护士长、科主任对科内的安全医疗情形，每月进行全面自查，并组织安全医疗学习及讨论，对科内存在的风险、缺陷、差错事故隐患及时采取措施，杜绝差错事故的发生。同时每月上交安全医疗月报表。一旦发生后，科内赶忙组织讨论，查找缘故，以提升认识，吸取教训，改进工作。医务科定期进行安全医疗质量检查，每月召开安全医疗讨论，分析各种风险、缺陷、差错、事故发生的缘故，并提出防范措施。实行无惩处的上报制度，鼓舞上报医疗缺陷，差错事故发生后如隐瞒不报，按情节轻重给予处分。科内发生差错事故与护士长、科主任每月治理考核分挂钩，按照差错事故情节严峻程度与当事人的晋升、评优挂钩。13、患者识不制度为在执行诊疗医疗操作过程中，防止发生病人错误，特建立患者的识不制度，各科严格认真执行。1、严格执行三查七对制度，在执行抽血、给药、输血、输液、各种侵入性操作时必须至少同时使用两种识不患者的方法，查对无误后方可执行，不得仅以床号作为识不的依据。2、病区以床号、姓名作为识不依据，对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自已表述有困难者（如聋哑病人等）加手腕带识不；急诊以姓名、手腕带作为识不依据； ICU、手术室以床号、姓名、手腕带作为识不依据。手腕带记录床号、姓名、性不、年龄、住院号、诊断（手术病人记录床号、姓名、性不、年龄、住院号、手术名称及手术部位）。3、查对患者姓名时，护士要用一般话，并注意查对方式。4、完善关键流程识不措施，即在各关键的流程中，均有患者识不准确性的具体措施、交接程序与记录文件。a、急诊与病房、与手术室、与ICU之间重危病人的交接：重危病人由急诊送往病房、手术室、ICU时必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识不规范，如实正确填写重危病人交接班记录本，并有护送者与同意者的签名。b、病房与病房、与ICU之间重危病人的交接：必须有护士护送，双方护士严格执行交接程序，患者识不规范，如实正确填写患者转科交接记录单，并有护送者与同意者的签名。C、手术（麻醉）与病房、ICU之间病人的交接：送往病房的手术病人都应有护士或麻醉师护送，并认真做好交接，严格执行手术病人查对制度，手术病人的识不规范，填写手术病人核对单。手术后送往ICU的重危病人、送往病区术中放置的多管道病人（ 3根及以上）、有胸管的病人手术室护士必需护送。5、手术病人的识不制度1）、在有上下、左右侧区分的部位做手术时，术前手术大夫应在手术部位做好手术标示。2）、责任护士在护送手术病人时应常规核对床号、姓名、性不、年龄、住院号、手术部位（标示是否规范）、手术方式、麻醉方式、常规化验、术前预备、术中所用文件资料及物品是否齐全（如：病历、影像资料、术中专门用药等），手腕带记录是否符合要求，确认无误后方可送往手术室，与手术室护士作好交接，双方如实填写手术病人核对表。14、确定患者身份的方法和核对程序1、在标本采集、给药、输血或血制品、发放专门饮食时，必须严格执行三查七对制度，查对无误后方可执行，同时使用二种患者识不的方法（不得仅以床号作为识不的依据）。病区以床号、姓名作为识不依据。对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿、老年痴呆、对自己表述有困难者（如聋哑病人等）、手术、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者加手腕带识不。2、查对患者姓名时，护士要用一般话，并注意查对方式。3、标本采集核对程序：大夫开出检验医嘱→主班核对医嘱无误执行医嘱→拉出条形码→另一人再次核对条形码与医嘱→按检验项目将条形码贴于相应采血管→第二人采血前核对采血管是否符合检验项目要求并采血→在检验登记本上做好登记→送化验室由化验室人员再次核对标本→收到化验报告单再次做好登记4、给药（注射类）核对程序：接到医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→第二人（7—3班或责任班）将执行单与电脑医嘱核对准确→预备好所用药物→再由另一人（办公班或责任班）核对预备的药物，确保正确→7—3班将药物配制完成并检查药品质量→责任班再次核对病人信息及药品质量后执行给药。5、给药（口服类）核对程序：接到医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→从药房领药 临发药由第二人核对药物并核对病人信息后给药。长服药先由主班核对所有药物→每位执行给药者给药前再次核对药物及病人信息后给药6、输血或血制品核对程序：接到输血医嘱→主班核对医嘱无误并执行医嘱→打印执行单→将有关血标本及输血申请单送输血科→收到血制品→二人同时严格按输血查对制度查对所有项目无误→由二人一起到病人处再次核对血制品及病人信息，并由病人自诉血型（不明白的予以告知）→血输上后再次核对有关信息7、发放专门饮食核对程序：接到饮食医嘱→主班核对并执行医嘱→打印饮食单→通知责任班、食堂→责任班更换床头卡、通知病人→饮食送到→责任班将饮食与饮食单、床头卡进行核对并确定饮食符合要求→协助病人进餐15、紧急情形下口头医嘱制度与执行流程一、口头医嘱制度1、一样情形下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情形下大夫可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与大夫再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。4、保留用过的空安瓿，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救终止后 6小时内，大夫按照抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，给予处理。二、口头医嘱执行流程1、在非抢救情形下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中能够执行。2、危重抢救过程中，大夫下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到大夫确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救终止大夫应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉将给予处理。16、危重患者医疗治理制度危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观看，及时分析、评估病情变化和治疗医疗的成效，提供有效医疗。危重患者初诊或病情变化时，如大夫未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、心电监护、开创静脉通道等，待医师赶到后紧密配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促大夫及时、据实补记医嘱，并签署全名。危重医疗记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、专门治疗及检查的时刻、出入量等，时刻记录至分钟，并签署全名。认真做好基础医疗，如眼、口腔、皮肤、大小便及呼吸道的医疗，防止并发症的发生。做好各种导管医疗，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，幸免误用，观看各引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。及时采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。严密观看和记录患者病情及生命体征的变化，把握患者要紧治疗、医疗及潜在并发症的风险，做好预防性医疗。对意识丧失、瞻妄、躁动的患者要注意爱护其安全，必要时使用爱护性约束带，防止意外发生，使用约束带时必须告知患者家属并有确认签名，并认真做好记录。各项操作应严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知患者或家属操作目的、操作的有关注意事项，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情形发生。10、及时评估患者的心理状况，加大与患者家属的沟通交流，增强了解、支持。对创伤性检查和医疗操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，爱护患者隐私和自主权。11、医疗中遇到疑难咨询题，本病区护士长、科主任应及时组织讨论，向科护士长、科主任、医务科汇报，酌情申请院内、外医疗会诊，解决医疗难题。12、因病情需要转院、转科、手术时须严格执行交接制度，按有关流程处理。17、危重病人抢救制度严密监测病情，发觉病情变化时及时汇报大夫并配合抢救。抢救工作一样在科主任、护士长领导下进行。科主任负责组织和指挥医疗人员对危重病人进行抢救医疗。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长、科主任应及时向医务科汇报，并同意医务科的组织、调配和指导。当抢救病人的大夫尚未到达时，医疗人员应赶忙监测生命体征，严密观看病情，主动抢救。按照病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时赶忙进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作预备。做好危重病人基础医疗、导管医疗、安全医疗，及时留取标本。严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救通过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，抢救后请大夫及时补开医嘱。医疗人员必须熟练把握各种器械、仪器的性能及使用方法。各医疗单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清晰。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。做好抢救登记及抢救后的处置工作。10、因病情需要转院、转科、手术时须严格执行交接制度，按有关流程处理。18、仪器设备抢救物品消毒治理规定各科应配备相应的消毒质控员，负责督促、检查有关消毒治理规定的执行。抢救物品尽量选用一次性物品，用后按一次性物品处理。仪器设备表面（如呼吸机、心电监护仪、微泵、心电图机、洗胃机、除颤仪等）每次使用后及每周用500~1000