保险基本原则讲义

保险基本原则讲义二、规定最大诚信原则的原因1.投保人的原因投保人对保险标的状况最为了解，保险人往往根据投保人告知的保险标的之情况决定是否同意承保或者保险费率。2.保险人的原因保险合同具有较强的专业性，因此要求保险人明确说明保险合同的责任免除条款。三、基本内容：1、投保人的告知义务保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。2、投保人告知的内容仅限于与保险标的或被保险人有关的一切重要事实。“重要事实”是指“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”。举例：什么是重要事实比如人身保险中被保险人的年龄、性别、健康状况、既往病史、家族遗传史等；财产保险中保险标的的价值、品质、风险状况等如实告知保险人。3、告知的方式：（1）投保人填具投保单（2）保险人询问，投保人回答投保人只对投保单中的询问作出回答，对投保单以外的任何事项，只要保险人未提出询问，就无告知的义务。***4、投保人违反告知义务的后果a、保险公司有权解除合同投保人不履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。b、投保人故意违反告知义务保险人不承担赔偿责任，并且不退还保险费。C、投保人过失违反告知义务投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿责任，但可以退还保险费。5、保险人违反说明义务的后果：保险人未明确说明责任免除条款的，该条款无效。缺少一张现金价值表能否说明保险公司没有履行如实告知义务吗？

案情：

罗某2006年9月份在某保险公司投保了6份99鸿福终身保险。2008年9月份，罗某因家庭收入锐减，要求退保，向保险公司索要全部保险费7300元未果，2009年3月罗某起诉保险公司。

问题:保险公司主张只退现金价值2723元,该案如何处理?法院认为，保险公司在签订合同时，没有提供现金价值表，致使罗某不知现金价值到底是什么，从而误解为按现金价值退还保险金，就是退还全部保险费。因此，保险公司与罗某签订的保险合同为重大误解合同，应予撤销。造成合同条款撤销的过错责任在于保险公司，因此，法院判令保险公司向罗某一次性退还其所交的全部保险费7300元。保险公司不服一审判决，随即提出上诉。例案分析：某一疾病保险，投保人在填写投保书栏“被保险人五年内是否因病住院？”时，投保人回想起被保险人八年前因急性肠炎曾住过院，但未告知。后被保险人死于肠癌。请根据两种告知义务形式，判断保险人是否给付保险金。案例分析：1.据2004年1月16日的《北京晚报》报道，2002年当梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己也会步其后尘。孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，在已有一份巨额保险的情况下，又买了一份保额高达1000万港元的保险。但在购买这份保额1000万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病也在高度保密的情况下进行，所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。按照香港的保险条例，梅艳芳去世后，保险公司以梅艳芳故意隐瞒病情为由拒绝给付保险金。分析：此案例属于投保人故意不履行如实告知义务的情况，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。案例分析：2.2004年3月3日晚上CETV-1的《保险中国》栏目报道，2002年，宫先生为自己投保寿险，指定其妻子为受益人，几年前宫先生曾因胃癌住院做过手术，但他本人并不知晓自己患了胃癌，所以他在填写投保单时未将自己患胃癌的事实如实告知。2003年宫先生因胃癌复发死亡，其妻子向保险公司提出保险金申请，保险公司拒绝给付保险金。分析：此案例属于投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。案例分析：3.还是以上的案例，如果宫先生死于交通事故而非死于胃癌，那么保险公司是否给付保险金？分析：根据我国《保险法》第17条第4款规定得出的推论：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生无严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，承担赔偿或者给付保险金的责任。但宫先生的妻子要负“投保人过失未履行告知义务”的举证责任。*案例：（2）【案情介绍】

某因肺生病住院，经检查是肺癌，但医生和家人为了安慰他，告知他患的是肺炎，后来出院，某保险代理人找他办了一份健康保险，投保时问他患过什么病，某说肺炎。三个月后某因肺癌死亡，保险公司拒赔，是否有道理？四、保证1、概念投保人保证将来做或不做什么事情

2、明示保证：在投保单或保险单中具体写明。

3、默示保证:没有文字规定，但从习惯上来看，被保险人应当遵守的约束。举例：例如：开航前要求保证船舶的适航能力；按预定航线航行，不得绕航。人寿险的比如不得打架斗殴。

五、弃权与禁止反言

1、弃权：明知投保人有不当行为，仍然接受投保；或者保险代理人故意诱导投保人不履行如实告知义务。视为保险人放弃自己的权利，要对此负责。比如韦小宝有房子是砖瓦结构的，保险公司在知道的情况下仍然承保

2、禁止反言：禁止反悔比如，分期付款，约定第二期于3月8日前支付，过期不付，合同失效；现投保人于3月20日付款，保险人接受，后来被保险人发生保险事故则保险人不能反悔。第2周第二节保险利益原则一、保险利益的含义1、含义：（1）是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益。（2）实际上就是一种法律关系2、保险标的：是保险合同中的投保对象，即作为保险对象的财产或者人的生命和健康。举例说明：汽车保险中，保险利益是什么？保险标的是什么？3、保险利益的法律后果：投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。4、保险利益和保险标的比较（1）区别保险利益是一种法律关系。保险标的是有形的物质或者无形的利益。（2）联系保险标的是保险利益存在的基础，保险标的灭失，则保险利益就不再存在；保险标的转移，保险利益也跟着转移。5、保险利益的要件(如何判断是否有保险利益)

（1）必须是法律认可的利益（2）必须是可以用货币计算和估价的利益（3）必须是可以确定的利益——如进出口的货物

6、规定保险利益的原因（1）为了防止道德风险（2）保险利益原则是履行保险赔偿原则的依据二、财产保险的保险利益1、种类（1）现有利益:如所有权利益（2）预期利益：货运（3）责任利益：合同责任、侵权责任2、财产保险利益的存在时间（1）在保险标的发生保险事故时，被保险人应当对保险标的有保险利益（2）普通财产保险，要求投保人在投保时对保险标的具有保险利益。但是在海上货物运输保险中可以例外。（例如在FOB价格条件下，投保人和被保险人是买方。）（三）人身保险的保险利益1、投保人对下列人员具有保险利益：(1)本人；(2)配偶、子女、父母；(3)与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。(4)被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。2、人身保险利益的存在时间：（1）投保时，要求必须有保险利益（2）发生保险事故时可以没有保险利益请同学举例例如：夫为投保人给妻买保险，妻为被保险人，受益人为夫，后离婚，妻发生保险事故，只要受益人没改变，夫可索赔。第三节损失补偿原则一、含义1、保险人对投保人因为保险事故所遭受的损失给予经济补偿。二、目的1、补偿损失按实际损失赔偿，最高不超过保险金额。2、防止投机避免投保人通过保险来获利（否则，就变成了赌博）三、损失补偿的范围1、保险标的的实际损失（以约定保险金额为最高限额）2、合理费用（施救费用和诉讼、仲裁费用）3、其他费用――为确定保险责任范围内的损失所支出的检验、估价、出售等费用。4.保险人所承担的费用赔偿数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。第四十二条保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。*保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。*第49条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。*第51条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。四、对超额保险的处理：1、保险金额不得超过保险价值；超过的部分无效。2、不论善意和恶意，超额部分一律无效。五、代位求偿权1、概念被保险人因为第三者的原因导致损失，为了防止被保险人双重获益，保险人在履行赔偿责任后，在其赔付金额内，要求被保险人转让其对第三者请求赔偿的权利。2、代位求偿权产生的原因（1）侵权行为（2）合同责任3、行使代位求偿权的前提条件（1）保险标的损失是由于第三者责任所引起的；（2）保险标的损失是属于保险责任事故；（3）保险人履行了赔偿责任。4、代位求偿权双方的权利与义务（1）保险人的权利义务案例7：一栋房屋价值60万元，屋主以此屋投保，保额为50万元。后在保险期内因第三者的责任造成房屋毁坏。保险公司在赔付50万元后获得代位求偿权，向第三者追得60万元。问保险公司应如何处理？（2）被保险人的权利义务案例：在上例中，保险公司追得50万元，被保险人即屋主能否要求第三者赔偿10万元？5、代位求偿的对象:肇事者案例8：某居民投保家庭财产险，由于他妻子的过失而损坏了财产，保险公司是否赔偿？赔偿以后能否向其妻子进行追偿？6、代位求偿权的例外人身保险不适用人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。六、物上代位权1、概念保险人在按照全部损失赔偿后，对保险标的拥有所得权案例：二次大战期间，英国某保险人承保了一船黄金。船舶在航行中遇难，黄金沉没海底无法打捞，构成实际全损，保险人按全额赔偿。几十年后，保险人利用先进技术将沉船上的黄金打捞了上来，其价值已是过去的几十倍。被保险人要求拥有黄金的所用权。保险人应如何处理？

案例：1992。福建石狮华丽凉垫厂投保财产综合险（包括11项自然灾害及意外事故）。一年以后报案：厂办公楼及厂房部分倒塌，未塌部分也严重裂缝）。原因：某公司在该厂前10——30米处连续爆破使厂房受到强烈震撼所致。泉州市人民法院判决：责任者赔偿30万，受害者自行承担7万（原因：该厂在设计时未考虑地震因素。）保险公司在此之前已经赔付了27万，而后又行使代位追偿权。案例：1990年5月，山西某县有三名歹徒持刀抢劫一台载重汽车。案发后，公安人员奋力追捕，歹徒逃窜时撞坏公安局执行任务的吉普车，坠入20米高的大桥之下，车毁人亡。本案损失情况：车辆直接损失27443元（含翻车前被卖掉的3条轮胎）；执行任务的吉普车损失625元；租用车辆费用（公安局破案用车）1000元；大桥损坏栏杆10米计700元；吊车费用700元。三种不同意见：一切损失均由罪犯造成，应有罪犯家庭负责；翻车后的车损应该负责（因为是在车辆被劫后导致的），丢轮胎不属于全车失窃，不应该赔偿；追捕罪犯租用车辆是被保险人的义务，也不应该赔偿。轮胎失窃和翻车的造成的损失均由全车失窃以后造成，属于保险责任；大桥损失和被罪犯撞坏的车辆属于对第三者产生的责任，应该赔偿；租用破案车和租用吊车费用也应给予适当补偿。医疗保险补偿原则及适用范围的争议

［案例一］消费者夏某其子在学校统一续保了某人寿保险公司的学生、幼儿平安保险一份，总保险金额为29000元，保期一年，不料当年9月2日，其子在放学时突遭车祸，造成严重伤害，用去医疗费35000多元，在理赔过程中，保险公司以医疗费已由肇事方全额赔偿为由，不予赔偿。

医疗保险补偿原则及适用范围的争议

［案例二］消费者王某于2004年2月25日和10月12日分别购买了学生平安保险。王某因病于2004年11月在县医院住院，花费医药费999.00元。要求理赔时，保险公司只同意按一份险赔付的医疗费400元，另一份拒赔。

［案例三］消费者高某于2001年6月购买了“住院医疗”、“住院安心”险各1份。2006年5月消费者因病住院手术，共花费医疗费4689.9元。但是理赔时，保险公司坚持医保已赔付部分不理赔，只赔付自付部分扣除自费金额后的余额。

相关说明：保险公司认为依据保险原理《意外伤害保险》和《住院医疗保险》的保险标的和财产险的标的一样，属补偿性保险条款，具有补偿特点，即当发生医疗保险事故后，医疗费不可重复理赔消费者的疑问：

1、保险公司强调的补偿原则，究竟是什么样的原则，它应该适用在什么情况下？

2、既然是补偿原则，那么当消费者在同个险种重复投保2份时，保险公司不予提醒，是否存在误导？

3、对于订立“医疗保险”合同时，没有明确约定和告知赔付的补偿性质的，现在面对理赔时却采取补偿原则，是否合理？对于这种情况，保险公司应如何理赔？

消协观点：

保险公司业务人员为了业绩，有意或无意地回避或淡化了补偿原则的宣传和解释，这是造成医疗保险补偿原则及适用范围争议的主要原因。

消协观点：

既然案例一中肇事方已赔偿了医疗费，保险公司不再赔偿，案例二中两份保险只赔一份，案例三中只赔付医保不理赔的自付部分扣除自费金额后的余额，那么消费者自然会问，这样的投保还有什么意义呢？当然如发生生命、伤残等情况时，不适用补偿原则，但消费者并不明确。

消协观点：

保险法没有明确健康和意外保险的补偿性质。因此在实务中，在合同中没有明确说明的情况下，不应依照“补偿原则”理赔。消协观点：

如保险公司执行“补偿原则”，应在合同订立时就明示并且告知消费者医疗保险的补偿性质，在合同中醒目标注出何种情况、何种范围内适用补偿原则，如何补偿等等。同时对告知行为负有举证责任。否则，无理由以“补偿原则”拒绝消费者理赔要求。

建议保险公司针对有无参加社会保险的投保人，开发不同的保险产品，实行差别定价，满足消费者的不同需求。

第四节近因原则一、近因原则的含义导致保险事故发生造成损失的直接原因该项原则强调的是保险事故与保险标的的损失之间须所具有的直接的因果联系。英国称近因我国称直接原因二、认定近因的理论1915年，英国艾卡丽亚轮投保船舶全损险（保险范围包括自然灾害和意外事故，但不包括战争风险）。1月30日，该船被鱼雷击中后进港，港务局担心该船沉没，命令其到港外抢滩，由于头重脚轻，在第二天涨潮时被海浪淹没。

三、近因原则的适用：1．单一原因——发生的危险是导致损失的唯一原因，或者是一连串原因的最后原因，并且该危险不是除外危险